血凝性堵塞的预防
• 导管末端位置应保持正确
• 正压封管 • 脉冲冲管 • 严格遵守正确的冲管液、冲管容量以及冲管频率 的规定 • 尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动 • 预防性应用抗凝药物或溶栓药物
正确的冲封管
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导管堵塞的处理
• 处理：
–检查导管是否打折、脱出，病人体位是否恰当。
–确认导管尖端位置正确
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VB6 +阿昔洛韦 VB6与头孢哌酮舒巴坦 酚妥拉明与多巴胺 酚妥拉明和速尿 酚妥拉明和氨茶碱 头孢哌酮与免疫球蛋白 头孢哌酮钠＋左氧氟沙星 维生素C+氨茶碱 维生素C与胰岛素 维生素C与头孢派酮钠
配伍禁忌
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甘油果糖+甘露醇 白蛋白+头孢类液体 安定和大多数药物 西米替丁+甘露醇 乐凡命+可达龙 凝血酶原复合物+止血敏，止血芳酸 多巴胺+速尿 欧贝+奥美拉唑、抗生素 奥美拉唑+止血敏 安定+50%葡萄糖 林格氏液+灯盏花 泮托拉唑（韦迪）+10%葡萄糖 10%G.S+奥美拉唑 速尿+氨茶碱
• 定期复查胸片
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血凝性堵管
相关 危险因素 导管因素
导管规格和 材质 导管末端 位置
血管内皮 损伤
置管静脉 选择
患者自 身疾病
药物因素
导管相关 感染
导管 留置时间
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管腔内血凝性堵管--管内回血诱发
• 胸腔压力的变化 • 肌肉收缩 • 输液压力的改变（输液袋滴空） • 冲管技术不当/不充分 • 导管异位至颈内静脉 回血后是否堵管与回血时间、 患者凝血状态相关
肠外与肠内营养，2010；1（1）:21-25 第四军医大学学报, 2011；26（ 9）:795 中国中医急症，2012；17（8）1183-1184
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导管堵塞判断标准
0级：抽取回血，推注液体顺利； I级：推注液体时用10-20ml输液器推注无阻力 Ⅱ级：抽取回血，用注射空针推注有阻力经尿激酶 溶检后通畅 Ⅲ级：抽取不见回血，经尿激酶溶栓后不通畅
–用10ml注射器缓慢回抽，血凝块是否能抽出（不可用
暴力推注清除凝块，可致导管破裂或栓塞） –酌情拔管 –利用特殊技术冲洗导管使导管再通（需医生与病人/家 属商定，分析利与弊）
堵塞导管的再通
堵塞原因：血凝 堵塞程度： 不完全 表现：输液速度减慢，但是仍可入液 处理：速度减慢的初期 —— 及时用生理盐水脉冲方式冲管 脉冲冲管无法缓解 —— 5000u/ml尿激酶，注入1ml，保留30分钟， 回抽后，立即用20ml以上生理盐水脉冲冲管 完全 —— 负压方式再通
血栓性导管堵塞
3.长满整个管腔后穿 刺点渗夜。 易抽出回血，液 体流速不变或减 慢。
1少量不影响输液速度
2多则流速减慢，或液 体不滴。
血凝性堵塞的发现
• 部分或全部的回抽或注入困难，液体滴速减慢或不滴
• 部分或全部的堵塞，伴有疼痛、水肿和/或静脉扩张 时，提示需行造影检查 – 确认有无导管腔外的血凝 （血栓形成） • 输液泵持续高压报警 • 可以是突然发生的，也可能是持续加重的
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药物配伍禁忌
输注有药物配伍禁忌的药物(PH值变化） 抗生素、中成药 输入脂肪乳、甘露醇等粘稠度高，易结晶的药物 导管因素
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列举我院常用药物配伍禁忌
葡萄糖酸钙与甲强龙 葡萄糖酸钙+头孢曲松钠 葡萄糖酸钙+ 碳酸氢钠 葡萄糖酸钙+地米 沐舒坦（氨溴索）和头孢匹胺 氨溴索（氨溴索）与舒普深 沐舒氨溴索）和邦达
导管外凝血-导管表面纤维蛋白鞘形成 条件
• 穿刺时皮肤组织将粘附在导管/导管上异物（粉 尘、纤维） • 数秒钟在导管外壁形成蛋白带 • 5分钟内循环蛋白浓度与导管表面浓度保持一致
纤维形成
WBC
Platelets
• 血小板和白细胞粘附蛋白带 • 纤维蛋白鞘形成 –24小时形成1mm –出现在导管内外壁 • 纤维蛋白鞘如一个袖套或形成血栓的基础
配伍禁忌
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保护病人，从细节做起
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非血凝型导管堵塞
• 导管堵塞症状（滴速减慢）与溶栓治疗无关或对 溶栓治疗没有反应 • 注射泵总是高压报警 • 可以看到导管内有沉淀物
• 在输入不相容药物后突然发生的堵塞或阻力增加
• 缓慢加重的堵塞通常提示脂类物质沉积
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非血凝型导管堵塞的预防
• 给以正确、充分的导管冲洗 • 注意输注两组药物之间有无配伍禁忌 • 尽量选择右侧穿刺 • 置入后行胸片检查，确认导管有无打折、盘绕或其他受 损迹象
导管包裹性血栓
• 组织学上看纤维蛋白和血栓是各自独立的组织 –根据患者的凝血状况 –血栓可能在数天内在纤维蛋白鞘上端形成 • 同样在导管内形成 • 金葡菌易粘附在纤维蛋白鞘
血栓性堵管---纤维蛋白鞘形成
纤维形成
WBC 纤维蛋白鞘包裹导管 Platelets
1.不易抽出回血，液 1.液体流速减慢，不 体不滴或流速减慢。 易抽出回血。 2.易抽出回血，液体 流速减慢。
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处理方法
不可强行推注冲管否则导致 栓塞或导管破裂的危险！！
分析原因，对症下“药”！
• 导管失去功能中超过 40% 由此引发 • • • • • 血凝性堵塞 非血凝性堵塞 药物性堵塞 机械性堵塞 ……
机械性堵管
导管打折、盘绕 导管尖端贴着SVC血管壁（左臂穿刺风险） 导管移位
技术 提升
送管不顺：导管移位至颈内静脉或对侧头臂静脉 导管固定差：导管移位 导管尖端未达到理想位置
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负压方式使完全堵塞的导管再通（一）
脲激酶
保留时间
20mlNS注射器
2小时-24小时
负压方式使完全堵塞的导管再通（二）
20ml生理盐水备 用 20ml生理盐水脉 冲
回抽注射器活塞， 将导管中药物和 血液抽回，弃置
1211床
患者男性，68岁，肺癌晚期，D二聚体9999UG/L… 胸片示PICC导管在位正常，巡视病房时发现肝素 帽内有回血，立即予以20ml注射器抽10u的稀肝素 15ml冲管，稍有阻力，予负压回抽数次后，有回 血。 原因：血凝性堵管 堵管2级 处理：尿激酶通管
临床工作中我们会发现…
护士小王：张老师，1211床PICC回抽有血， 推注药液有阻力，补液滴速变慢… 护士小李：张老师，1215床PICC不滴了…
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怎么了？堵管了?
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如何判定静脉导管阻塞？
有认为连接中心静脉导管后即可滴入液体视为通畅[1] 有认为输液滴数达90滴/分以上视为通畅，发现明显变慢 或无法输注时视为导管堵塞[2] 有认为输液滴数60滴/分以上视为通畅，小于60滴/分视 为有堵塞[3]