压疮创口评估流程
? 一视：查看皮肤颜色和完整及有无渗出液 ? 二触：触摸皮肤弹性和压疮周围水肿范围 ? 三量：伤口的正确测量 ? 四断：判断压疮分期 ? 五录：记录在压疮报告单及伤口护理单
压疮伤口评估
? 部位 ? 分期 ? 大小 ? 状况 ? 创面 ? 渗液 ? 气味 ? 周围皮肤
压疮伤口评估——大小
压疮的预防与护理
中山市中医院压疮管理组
学习内 容
1
压疮的定义
2
压疮的风险评估与预防
3
压疮的分期与护理
4
压疮护理管理
压疮的定义（ 2009NPUAP ）
National Pressure ulcer Advisory Panel
?指皮肤或皮下组织由于 压力，或复合有 剪切力或/ 和摩擦力作用而发生在 骨隆突处的局限性损伤。
? 皮肤压疮风险量表的应用: Braden评分表（分值越低风险越高） Waterlow评分表（分值越高风险越高）
预防性皮肤护理
? 保持皮肤完整性是预防压疮的重要环节 皮肤状态的改变被一致认为是新发压疮的 危险因素（2019年PPPIA）
--体位管理、减压工具的使用 避免局部组织长期受压 避免摩擦力和剪切力的作用
另外，还指出通过体位变换（漂浮足跟 ）预防和治疗足跟压疮，但不可将压力作 用于跟腱，膝关节应呈轻度（5至10度）屈 曲
压疮的预防
防压疮护理用品的应用
压疮风险评估工作指引
减压工具的使用
皮肤保护剂的应用
压疮的分期
?NPUAP2009 版压疮分期 ?根据压疮伤口的颜色（ RYB）分 ? 医疗器械相关压疮
、牵引等）而活动受限者
压疮的预防
? 院内压疮发生率是直接反映护理质量指标 之一
? 要求全员参与
95%压疮是可以通过护理手段 预防的
预防胜于治疗
压疮危险因素的评估
? 目前公认应早期进行全面评估：入院后8小 时内（2019年PPPIA）；病情显著变化；
? 频次：至少一周一次，并根据敏感程度尽 可能重复多次评估
压疮的常见部位
? 坐骨（24%） ? 骶尾骨（23%） ? 足跟（11%） ? 外踝（7%） ? 髂前上棘（4%）
压疮高发人群
? ①老年人或肥胖者； ? ②瘦弱、营养不良、贫血、糖尿病患者； ? ③意识不清和服用镇静剂患者； ? ④瘫痪或水肿或发热或疼痛 患者； ? ⑤大小便失禁 患者； ? ⑥因医疗护理措施（如制动、行石膏固定、手术
引起压疮的原因
内在因素
营养不良、运动障碍、感觉障碍、 急性病、年龄、体重、血管病变、 脱水等
外在因素 诱发因素
压力、剪切力和摩擦力、潮湿等
坐、卧的姿势；移动病人的技术； 便器的正确使用；大小便失禁， 个体的精神状态和吸烟等
压疮的三力作用
损伤深层的皮 肤
剪切力
造成皮肤缺血 性损害
垂直 压力
损伤表皮
? 预防： 关键是引起重视，确保医疗器械型号正确且 配戴合适，以避免过多压力，每天至少检查两次器 械下及周围皮肤，查看周围组织有无压力相关性损 伤。
? 防范措施： 在病情允许下，尽早移除可能引起压疮 的医疗器械。保持器械下皮肤清洁干燥；调整体位 和/或重新安置；考虑早期使用预防性敷料。
医疗器械相关压疮（ 2019PPPIA ）
方法： ? 宽、长度：以身体矢状
轴为伤口长度，冠状轴 为伤口宽度，用厘米表 示。 ? 深度：垂直于皮肤表面 为伤口深度，用无菌棉 花棒垂直放入伤口最深 处，在相应深度作记号， 用尺量度棉花棒所显示 的长度。
? 4）使用肌肉电刺激来预防压疮 ：对于脊髓 损伤患者可考虑在有压疮风险解剖部位使用 电刺激
体位变换和早期活动
做到五勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤 擦洗、勤整理、勤更换
2019年PPPIA指南中，关于体位变换技 术，强调避免使患者的指压不变白红斑的 骨隆突处受压，避免将患者直接安置在医 疗器械上，不要让患者坐便盆过久。
压疮的特征
? 发生在骨隆突部位 ? 由于受压引起 ? 深浅不一 ? 通常存在坏死组织 ? 边缘硬而干燥 ? 轮廓常呈圆形或火山口状 ? 疼痛不明显 ? 分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色 ? 继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出， ? 穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚
硬化，并破坏其骨质及关节。 ? 病人往往伴有营养不良 ? 可发生于任何的压力源 ? 可以在数小时内发生
摩擦力
侧卧位
5.3—8.0KPa
俯卧位
6.7KPa
仰卧位
不同体位 受压部位
坐位
10KPa
人体小动脉端平均压4.3KPa
压力及时间对压疮形成的影响
? 压力
（kpa/mmHg）
? 9.33/70
持续时间 1-2h
组织损伤 局部缺血
? 9.33/70
＞2h 不可逆损伤
? 32/240
间歇性缓解 轻微变化
--失禁管理、皮肤隔离产品的使用 避免局部潮湿等不良刺激
压疮的预防新方法（2019年PPPIA）
? 1）微环境控制 ：选择支撑面时，考虑其控制湿度 与温度的能力
? 2）预防性敷料 ：选择时考虑其控制微环境的能力 、贴敷及移除的容易程度、可定期评估到皮肤特 性、适合解剖部位、裁剪合适的尺寸
? 3）纤维织物和纺织物 ：考虑使用丝质面料而非棉 质或混纺面料来降低剪切力与摩擦力
根据压疮伤口的颜色
将压疮的愈合过程分为
? R（Red）-红色伤口 ? Y（Yellow）-黄色伤口 ? B（Black）-黑色伤口
压疮伤口颜色分期
皮层及基部织的颜色
黑色
黄色
红色
粉红色
医疗器械相关压疮（ 2019PPPIA ）
? 定义：指为了诊断和治疗而有计划使用医疗器械导 致的压疮，通常完全符合器械的式样或形状。
NPUAP2009压疮分期
?Ⅰ期（Stage Ⅰ） ?Ⅱ期（Stage Ⅱ ） ?Ⅲ期（Stage Ⅲ ） ?Ⅳ期（Stage Ⅳ ） ?不明确分期 Unstageable
可疑的深部组织损伤（ Subspected Deep Tissue Injury ）
Ⅰ期压疮（Stage Ⅰ）
表皮完整
压之不褪色
局限性红斑
Ⅱ期压疮（Stage Ⅱ ）
真皮部分缺失
无腐肉
Ⅲ期压疮（Stage Ⅲ ）
全层皮肤组织 缺失
有腐肉，见皮下 脂肪暴露
Ⅳ期压疮（Stage Ⅳ ）
全层组织缺失
骨、肌腱或肌 肉外露
不明确分期(Unstageable)
溃疡底部有腐肉 覆盖，或者伤口 床有焦痂附着
可疑的深部组织损伤 患者照片