药物因素



利尿剂。呋塞米和氢氯噻嗪等利尿剂，以及含有利尿剂的 降压药，这类药物会降低肾脏排尿酸的能力，引起尿酸的 升高，从而引起或诱发痛风。 部分血管扩张剂。β受体阻滞剂如美托洛尔，钙离子拮抗 剂如硝苯地平、氨氯地平等，都可使肾血流减少，尿酸排 泄减少。 阿司匹林。阿司匹林对尿酸代谢具有双重作用。 部分抗生素。喹诺酮类（如氧氟沙星、加替沙星等）、青 霉素等抗生素 降脂药。烟酸是降脂药中常用的药物，它虽然具有良好的 降脂作用，但它兼有明显的升高血尿酸的副作用。
高尿酸血症的诊断


男性≥416 女性≥357 尿肌酐/血肌酐≥10%：高产 尿肌酐/血肌酐＜5%：减排 5%~10%：混合型
溶解度的概念



溶解度是指在一定温度、压力下，某固态物质在 100g溶剂中达到饱和状态时所溶解的质量，叫做 这种物质在这种溶剂中的溶解度。 一方面决定于物质（指的是溶剂和溶质）的本性； 另一方面也与外界条件如温度、压强、溶剂种类 等有关。 温度降低溶解度减小。饱和溶液中溶质析出。 液体溶解晶体时，当溶质增加或溶剂减少时，晶 体析出。
分类


(1)、原发性痛风：引起原因：①尿酸排泄减少， 主要为肾排泄障碍；②尿酸生成增多，此种原因 占痛风患者的l0%，主要是酶类缺陷。 (2)、继发性痛风：引起原因：①肾脏疾病；②骨 髓增生性疾病；③药物原因造成肾脏排泄障碍； ④糖尿病、高血压病、肾血管疾病等造成肾脏功 能改变。
血尿酸正常者的痛风
创伤原因


创伤及其他影响因素 Hatz认为结缔组织的机械性损伤是 引起发作的促发因素。损伤促使关节腔滑囊表面原有的尿 酸盐结晶脱落，引致痛风发作。急性痛风常累及第一趾跖 趾关节，与病人行走时，此关节承受体重的应力最大有关。 此外，关节腔及其周围组织血液供应相对较少，运动时， 组织耗氧量增加，无氧酵解乳酸产生增多以致pH下降等， 均可诱使急性痛风发作。
一、无症状性高尿酸血症 二、急性痛风性关节炎 三、慢性痛风石性关节炎 四、高尿酸血症性肾病
高尿酸血症病因

尿酸生成过多：原发性（先天性尿酸代谢障碍） 继发性（剧烈运动、高嘌呤食物摄入） 尿酸排泄减少：肾病、药物（噻嗪类利尿剂、小 剂量阿司匹林、烟酸等）、酒精摄入、酸中毒。 导致与肾小管分泌尿酸起竞争性抑制而出现减排。
尿酸钠微晶体的形成温度原因


人体内中心体温与人肢体远端及外周关节腔内温度之 间，有一定梯度。如足趾、耳缘等温度明显低于中心 体温。有人测得膝关节腔内温度约为32℃较中心体温 低5℃。Loeb报告，尿酸盐在体温37℃、pH7.4时， 溶解度为404μmol/L(6.8mg/dl)，而在30℃时为 268μmol/L(4.0mg/dl)。这意味着蹠趾关节腔内尿酸浓 度＞268μmol/L(4.0mg/dl)，即可能形成结晶沉淀。 高尿酸血症血尿酸浓度的标准应该随温度降低而降低。 痛风病人典型的足部关节炎常在夜间发作，即可能与 温度降低有关。
⑺单侧发作累及跗骨关节； ⑻有可疑的痛风石； ⑼高尿酸血症； ⑽X线显示关节非对称性肿胀； ⑾X线摄片示骨皮质下囊肿不伴有质侵蚀； ⑿关节炎症发作期间关节液微生物培养阴性。
具备以下三项也可以确诊： （1）典型的急性发作单关节炎之后有一个无症 状间歇期； （2）持续的高尿酸血症； （3）用秋水仙碱治疗关节炎可迅速的缓解症状。

有2%～3%病人呈典型痛风发作而血清尿酸含量 小于发病水平。有三种解释：①中心体温和外周 关节温度梯度差较大；②机体处于应激状态，分 泌较多肾上腺皮质激素，促进血清尿酸排泄，而 远端关节内尿酸钠含量仍相对较高；③已用排尿 酸药或皮质激素治疗的影响。
分期

急性发作期：常于夜间突然发作，首先发生于 第一蹠趾关节，剧痛，于数小时内达到顶点， 明显肿胀发红，压痛明显，功能障碍。可伴有 发热，高达３８—３９℃。乏力、厌食、头痛 等症状。经１—２周后症状缓解，间歇数月至 数年后复发。其他关节趾、拇指、掌指关节、 踝、腕、膝、肩等也可发生。饮酒、暴食、疲 劳、创伤或精神刺激等均可诱发关节炎发作。
诊断依据
一般是具备以下三项中的一项就可以确诊： （1）关节液内细胞内有尿酸盐结晶； （2）痛风结节针吸或活检有尿酸盐的结晶，这 两个是痛风性关节炎的一个诊断标准。 （3）具有美国风湿病协会关于急性痛风性关节 炎诊断标准12项中的6项以上。
美国风湿病协会标准
具备下列临床、实验室和X线征象等12项中6项者。 ⑴1次以上的急性关节炎发作； ⑵炎症表现在1d内达到高峰； ⑶单关节炎发作； ⑷患病关节皮肤呈暗红色； ⑸第一跖趾关节疼痛或肿胀； ⑹单侧发作累及第一跖趾关节；
关节炎自行中止原因

痛风性关节炎发生的自行终止，亦可以温度解释。 因为急性发作时局部温度升高，使尿酸钠溶解度 明显升高，微晶体逐渐溶解吸收，故炎症逐渐消 退。此外，机体处于应激状态，肾上腺皮质激素 分泌增多，尿酸钠排泄增加，也可能是病人急性 发作自行终止的另一原因。
好发部位

具有滑囊的关节都可以发病，尤其以远离心脏、 距离表皮近、肌肉脂肪组织覆盖少的关节多发。 以第一跖趾关节最为常见，其次为跗、踝、跟、 指间关节，再次为掌指关节及腕、肘、膝关节、 肩关节。而骶尾椎、胸锁、胸肋等关节发生痛风 性关节炎则少见。
膝关节滑囊液
第一次冲洗后抽出滑囊液
普通显微镜下
偏光显微镜下看到的滑液囊中尿酸结晶

慢性关节炎期：关节炎频繁发作，间歇期变短、 关节肿胀、关节骨端破坏和增生而致畸形。于耳 廓或关节部位出现痛风石。位于皮下，呈淡黄色 之结节。痛风石破溃时可流出石灰状物，窦道难 以愈合，可继发化脓性感染。约１０—２０％病 人发生尿酸盐结石，并可引起血尿、肾绞痛症状。 可发生高血压、冠心病等并发症。
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痛风性关节炎
定义
痛风性关节炎的定义：嘌呤代谢紊乱及（或）尿 酸排泄减少致使尿酸沉积在关节囊、覆盖或周围震动，午夜 足痛惊醒，痛如刀割或咬噬样的关节炎。 属于晶体性关节炎
痛风分阶段