29
27
23 25
AC
EB
CVA
R/S
GERC
Caus e s
赖克方,等.广州呼研所2004
咳嗽变异型哮喘的诊断
1. 慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。 2. 支气管激发试验阳性，或支气管舒张试验
阳性或PEF日间变异率>20%。 3. 支气管舒张药物、糖皮质激素治疗有效。 4. 排除其它原因诱发的慢性咳嗽。
一、上气道咳嗽综合征 （UACS） 或鼻后滴漏综合征（PNDs）
鼻后滴流综合症（PNDs）传统的定义是指由于鼻部 疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声 门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合症。是最 常见的慢性咳嗽原因之一。
UACS的提出鼻后滴漏不是唯一的咳嗽机制，可能包 括有局部刺激、炎症介质等因素。
GERC的临床特征
以咳嗽为呼吸系统的唯一症状或主要症状 少数伴有胸闷 无喘息 典型反流症状表现（胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸
闷等）少见 可以有咽喉部症状（与咽部反流有关）
GERC的诊断思维
是否存在胃食管反流及其反流的严重程度。
病人呼吸道症状是否与反流的发作有无关系。
诊断方法
食道内窥镜检
感到明显疲乏 27% 明显感到尴尬难堪 43% 长时间焦虑 53% 延误学习、工作或其他计划 42% 严重影响睡眠 40% 患者有明显厌烦情绪 53% 女性患者因咳嗽诱发尿失禁 48%
赖克方,等.广州呼研所吸2006
慢性咳嗽的相关指南
Managing Cough as a Defense Mechanism and as a Symptom（作为保护机制与临床症 状的咳嗽的处理）, ACCP Chest 1998.
慢性咳嗽的病因分类
按解剖位置分类
➢上呼吸道疾病 ➢下呼吸道疾病 ➢非呼吸道疾病
不明原因慢性咳嗽的常见病因
上气道咳嗽综合征（鼻后滴漏综合征）(UACS) 咳嗽变异型哮喘（CVA） 胃食管反流性咳嗽(GERC) 嗜酸细胞性支气管炎（EB） 变应性咳嗽（Atopic Cough) 感冒后咳嗽(cough post influenza) 或称气道感染
部或口咽部粘液附着 6. 排除其他咳嗽的原因 7. 针对性治疗有效
UACS的治疗
常用抗组胺药（一代）/缩血管药/镇咳药物，鼻腔 激素喷剂
鼻窦炎/急性咽炎：抗生素治疗 咽喉护理和润喉的药物 咳嗽的方法的指导 治疗需数周到几个月时间
二、咳嗽变异型哮喘（CVA）
以咳嗽为主要表现，无明显喘息或呼吸困难 多数为轻症（但也有中重度）哮喘，漏诊率高 临床表现形式：
注：
ACEI：血管紧张素 转换酶抑制剂；
CVA：咳嗽变异型 哮喘；
PNDs：鼻后滴流综 合征(鼻炎/副鼻 窦炎)；
EB：嗜酸细胞性支 气管炎；
IgE:免疫球蛋白E； SPT：过敏原皮试， GER：胃食管反流； AC：变应性咳嗽
无效
针对性治疗
有效
慢性咳嗽诊断程序：结果判断的困难
病史与症状特点：特异性40％～80％ 体检：症状与体征不一致 异常的检查结果：不一定是咳嗽的原因 多种疾病可以同时存在 针对性治疗：反应时间和有效率与疾病有关
咳嗽时间<3周 咳嗽时间3－8周
咳嗽时间≥8周
急性咳嗽
• 感冒 • 急性支气管炎 • 急性鼻窦炎 • 过敏性鼻炎 • 支气管哮喘
亚急性咳嗽
• 感冒后咳嗽 (感染后咳嗽)
• 细菌性鼻窦炎 • 支气管哮喘
X线胸片检查
有明确病变
无明确病变
• 肺炎 • 肺结核 • 肺癌 • 慢性阻塞性肺疾病 • 其它
• 咳嗽变异型哮喘 • 鼻后滴流综合征 • 嗜酸粒细胞性支气管炎 • 胃食管返流性咳嗽 • 支气管扩张 • 支气管内膜结核 • 变应性咳嗽 • 心理性咳嗽
重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病史 根据病史选择有关检查，由简单到复杂 先检查常见病，后少见病 诊断和治疗两者应同步或顺序进行
慢性咳嗽的诊治现状
大量的误诊误治
➢ 如诊断为：慢性支气管炎、支气管炎、慢性咽喉炎 ➢ 反复各种检查 ➢ 大量抗生素
严重影响生活质量 特殊的病因分布
慢性咳嗽诊治现状调查
询问病史（包括用药）
X线胸片 肺功能+组胺激发试验
体格检查 诱导痰
可疑诊断
EB
CVA
选择检查
鼻窦片 鼻咽镜
PNDs
24小时食道 PH值测定
GER
纤支镜 高分辨率CT 其它
无效
特异性治疗
有效
明确诊断
咳 嗽 病 因 诊 断 流 程
初诊
患者主要因咳嗽，伴有或不 伴咳痰、发热等症状求医
临床评估
咳嗽已持续多 长时间？
除外） 鼻/鼻窦/咽喉部检查：有慢性咽炎、鼻炎、鼻窦炎的表现
鼻/鼻窦/咽喉部检查发现
左侧中鼻道积脓
喉咽部后壁呈鹅软石样观
鼻/鼻窦/咽喉部检查发现
粘膜增厚或液平
现有文献显示，几乎100%鼻窦炎患者影像学检查异常 诊断为PNDS的每位患者都应该作鼻窦影像学检查
Smyrnios NA, Irwin RS, Curley FJ. Chest 1995; 108:991–997 Irwin RS, Curley FJ, French CL. Am Rev Respir Dis 1990; 141:640–647
咳嗽诊疗诊疗指南及临床思 维
概况
咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状。 呼吸专科：95% 普通内科：50%
唯一的症状或伴随症状 呼吸系统疾病或非呼吸系统疾病的表现 不明原因的慢性咳嗽：呼吸科门诊量的10
％～38％
咳嗽的诊断与治疗理念
克服习惯思维局限 合理的诊治思路 对不同类型的咳嗽进行科学的诊断和有效
食道吞钡
食道测压 腔内阻抗 24小时食道pH监测
食道pH值24 h监测 是目前诊断GER性 咳嗽最为有效的方法
钡餐和胃镜检查对胃 食管反流性咳嗽的诊 断价值有限
GERC的诊断思维
食道pH值24 h监测是目前诊断GER性咳嗽最为 有效的方法
❖ 诊断GERD最敏感、最特异的方法
➢ 敏感性89%，特异性100%
慢 性 咳 嗽 病 因 诊 断 流 程
询问病史 体格检查
是
是否服用ACEI
明显病变
否
X线胸片
停用ACEI
无明显病变
通气功能+激发试验，诱导痰检查
可疑诊断
CVA
PNDs E B
其它
无效
针对性治疗
有效
选择性检查
明确诊断
鼻窦片鼻咽镜 食管pH值 纤支镜 CT IgE SPT、
IgE
PNDs
GER
AC 其它
UACS诊断标准
症状和体征的特异性不高，局部体征与症状可以 不一致
总的诊断原则：排除其他原因的咳嗽 参考的诊断标准：
1. 慢性咳嗽（干咳或少量痰，常有清咽动作） 2. 鼻咽症状（鼻塞、流涕、打喷嚏、分泌物向后流的感觉及
粘液附着的感觉） 3. 体征（咽后壁粘液附着、鹅卵石样观、鼻炎或鼻窦炎表现） 4. 鼻窦片或CT显示粘膜增厚或液平 5. 电子鼻咽镜显示鼻腔结构异常、粘膜状态、后鼻孔或鼻咽
平均年龄是 43.3(14～85)岁 平均患病时间 3年(2个月～ 40年) 平均就诊医疗机构数 2.67 ～ 15 平均就诊达次数 18 ～ 100 胸片检查 100% 曾诊为"慢支"、"支气管炎"或"慢性咽炎" 76% 曾用抗生素治疗 92%
赖克方,等.广州呼研所吸2006
慢性咳嗽对生活质量的影响
1、反复发作性咳嗽，有明显的发作与缓解期（反复发作性，可逆性、 季节性、时间节律性、过敏相关的症状、诱发因素等）
2、持续慢性咳嗽 3、咳嗽伴有胸闷，呼吸困难或不典型喘息 4、没有气道感染等可以解析咳嗽的原因
CVA的重要特征：夜间咳嗽
90
80
70
60
%
50 40
30
20
10
0
不同咳嗽病因夜8 7间咳嗽发生率
Demeester积分
24h食道pH值监测与评分
食道pH值监测正常值
正常人Demeester积分＜14.72
国内＜12.70
同步记录胃酸反流与咳嗽事件,获得咳嗽与反流的相关系数 (SAP)
正常人SAP＜75%
显异常，常规的抗感染等治疗无明显效果
急性咳嗽 ＜3周
亚急性咳嗽 3-8周
慢性咳嗽 ≥8周ຫໍສະໝຸດ 急性咳嗽的病因普通感冒
最常见
急性气管-支气管炎
急性鼻窦炎
过敏性鼻炎
慢性支气管炎急性发作
支气管哮喘
其它
亚急性咳嗽的病因
最常见的原因为 －感冒后咳嗽 －细菌性鼻窦炎 －哮喘
感冒后咳嗽：感冒本身急性期症状消失后，咳嗽 仍然迁延不愈，临床上称之为感冒后咳嗽
Irwins, Am Rev Respir Dis 1990
❖ 证实胃酸反流事件，同时能够明确反流与咳嗽的关系
钡餐和胃镜检查对胃食管反流性咳嗽的诊断价 值有限
24h食道pH值监测与评分
24h食管pH<4的反流次数 反流时间>5 min的次数 最长反流时间 总、立位、卧位pH<4的时间占监测时间的百分比
剧烈咳嗽
300mmHg以上 的胸内压
高达280m/s或 500里/小时 （85％声速） 的气流速率
收缩压达 140mmHg（胸 部正压时为 75mmHg）
能量可达125焦耳
心血管、神经系统、胃肠道、泌尿生殖器、 骨骼肌、呼吸器官的多种并发症
咳嗽的分类
性质：
➢干咳 ➢湿咳
时间：
➢急性：<3周；普通感冒？急性支气管炎？ ➢亚急性： 3-8周 ➢慢性：≥8周, 唯一或主要症状，胸部X线检查无明