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理论到实践的转换
• 在学校学习时是学疾病的定义、病因、病理、临床 有何表现、做什么检查，然后诊断。但是到了一个 生病的病人面前，病人告诉医生的是我有什么不舒 服、然后医生查体得到病人一些体征，再做一些辅 助检查得到一些结果。可是这些症状、体征、辅助 检查是很多种病都可以出现的，那患者应该是哪一 种病呢。这种时候医生就必须全面分析患者所有的 临床症状、体征及辅助检查综合起来的特点。这些 特点是那几种疾病会出现，而且某几种症状、体征 联合出现在哪一种疾病更多见。这时如果你连这些 病的临床特点都记不住，那就没有办法去分析、诊 断。就更没法治疗。举例……
• 也就是我们临床要思考为什么这种疾病会引起 这样的临床症状。回到发病机制方面的思考。
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深入疾病的本质
• 经常可以看到，同等知识水平的医生，有 的人能够总结出自己的经验，而有的人虽 然也经历过、实践过许多病人，但是却不 能总结出自己的经验，问题就在于后者未 能回过头认真思考实践的过程。临床上需 要思考的问题可以说是无止境的，不要认 为曾经成功地诊断治疗过某种疾病就不需 要再继续进行临床思维了。同一种病在不 同病人身上出现临床组合症状千差万别……。
二、坚持实践第一
• 实际上要掌握有关疾病诊断方面的理论知识并 不难，有些甚至可以达到熟记或背诵的程度， 但是如果没有亲身去接触过这种疾病，一旦遇 到患这种病的病人就不一定能诊断出来，听了 病史主诉，检查了病人情况，再用学到的知识 去验证时，就会发现有很多的症状、体征与书 本理论并不完全相符，就会因为症状和体征不 典型，发病过程和疾病表现与书本上说的不一 致，也就是不象教科书上讲解的那样典型，于 是不敢作出肯定的诊断。这就是缺乏实践经验 的缘故。
• 就是医生给患者下诊断、制定治疗方案的 思维过程。
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如何培养临床思维能力
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• 一、扎实的理论基础 • 很多同学觉得在学校学了那么多的理论知识怎
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既要全面又要重点突出
• 两个医生同样去询问病史，有经验的医生可以 询问得既简单又系统，能够抓住与疾病有关的 重要问题，迅速获得有价值的诊断线索，选择 有针对性的体检及辅助检查项目，很快获得了 正确的诊断；而缺乏经验的医生，也许费了不 少口舌，却未能发现有诊断价值的线索，而且 即使进行了体检或辅助检查，但是由于缺乏针 对性，仍然使诊断难以确立。所以，临床上无 论是询问病史或体格检查，均需要进行认真的 思考。这些经常性的工作可以体现出医生的工 作能力，但更重要的是检验着医生的临床思维 能力。
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三、全面占有资料
• 临床思维的基础来自于医生对病史、症状体 征及辅助检查结果的感性认识。这种感性认识 的材料就是我们在诊断疾病时所收集的临床资 料。这些资料越丰富、越全面，才越有思考问 题的余地，才有助于得出正确的、符合实际的 思路和诊断。在诊断具体病人的具体疾病时， 全面系统地掌握病史及症状体征变化过程中的 真实资料，是取得正确结论的基础；相反，仅 仅依靠零散的、片面的资料或者因强调典型而 以偏概全，则都将导致错误的诊断结果。
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• 临床上许多疾病都有其典型性，有经验的医 生常常只要抓住一些典型的特征就能作出正确 的诊断。注重疾病的典型性与强调全面地掌握 病史资料是不矛盾的，因为同样一种疾病，发 生在这个人身上可能表现得典型，而发生在另 一个人身上又可能表现得不典型。同样一种疾 病，在早期可能表现得典型，在晚期又可能表 现得不典型。还有某些病人，本来有典型的临 床表现，也许因为在病程中应用了某些药物而 使其变得不典型。因此，在诊断过程中，既要 注意疾病的典型性，也不能忽略对疾病的全面 分析，否则就容易出现误诊。
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什么是临床思维能力
• 临床思维能力，实际上就是如何研究和认 识各种复杂疾病的现象和内在规律的工具。 所以医生必须掌握和运用哲学、逻辑学、 认识论、方法论等思维科学方面的知识， 并以此为指导，去合理地运用医学知识。 只有这样，在临床上才能避免或少走弯路， 才能牢固地掌握临床工作的主动权。
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四、深入疾病的本质
• 对于一个立志于救死扶伤的医生来说，在临床 思维上要给自己定出一个高的标准，无论对待 什么疾病，都不要浮在表面的现象上，而应当 透过现象，尽力深入到疾病的本质中去。对具 体的疾病和病人的问题思考得越深刻，体会就 越多，认识就越正确，临床思维能力提高得就 越快。
么到了临床就一点也不管用了呢！甚至脑梗塞 书上的章节倒背如流，但碰到一个眩晕、呕吐、 共济失调的病人到底是不是脑梗塞还是拿不定 主意。好像基础知识也没什么用嘛！其实也不 是基础知识没用，而是我们还不会用我们学过 的知识。临床工作时间长以后就会发现， 其 实临床思维就是要把所学的知识倒过来用。
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• 转移性右下腹痛可以是阑尾炎的典型表现，但 是右侧输尿管结石、宫外孕、胆囊炎，甚至右 下肺炎、消化性溃疡穿孔等，在某些特殊的个 体都可出现类似的表现；上腹部疼痛、发热、 黄疸被临床上称为胆道疾病的“三联征”，但 是某些肝癌病人也可以以此“三联征”为最初 表现而就诊。在诊断病人时，假若不进行全面 细致的病史采集和认真的体格检查及辅助检查， 一味依赖典型的体征，势必造成误诊。因此， 进行临床思维必须全面地占有资料，这是使思 维沿着正确的方向延伸并获得正确诊断结论的 基础。