签名：
年 月 日
签名：
年 月 日
上报人签字：
年 月 日
学院干预
措施
签名：
年 月 日
中心干预
措施
签名：
年 月 日
中心咨询教师干预反馈意见
签名：
年 月 日
学院执行
情况
签名：
年 月 日
学院分管
领导意见
签名：
年 月 日
备注
心理年月日编号：
报送人
联系电话
接报人
接报日期时间
学生姓名
性别
所在学院
专业
班级、学号
联系电话
危机
问题归类
危机发生
及干预时间
是否涉及生命安全
主要情况
（症状表现、起因、过程、情绪及其它状况，所在学院辅导员或学生采取哪些措施。所有材料包括日记、信件等复印件是否已经移交心理咨询中心。）