学校心理危机干预工作记录表
填写人：填写日期：年月日时分编号：
报送人
（签名）
联系
电话
接报人
（签名）
接报
时间
学生姓名
性别
所在系别
专业
班级、学号
联系电话
危机
问题归类
危机发生
及干预时间
是否涉及
生命安全
主要
情况
描述
（症状表现、起因、过程、情绪及其它状况，所有材料包括日记、信件等的复印件是否已经由院系心理辅导站移交心理研究与咨询中心。）
汇报
情况
（所在系别已采取何措施；何时向何领导或何部门汇报，有何领导指示心理健康教育中心意见
校分管
领导意见
备注
注：①此表填写人为介入心理危机干预的第一人。
②此表一式两份，一份各院系留底存档，一份学院心理健康教育中心存档。