.股骨颈骨折围手术期的中医诊断方案(2022)一、定义股骨颈骨折是指股骨头下至股骨基底部之间的骨折，常发年于老年人，女性为多。

中医诊断：股骨颈骨折( TCD 编码：BGG000)西医诊断：股骨颈骨折( ICD-10 编码为：S72.002)二、诊断(一)疾病诊断1、中医诊断 (中医骨伤科学。

高等教育第一版社(北京) ：118-119)⑴ 有外伤史；⑵ 症状与体征：髋部痛苦、肿胀，不敢站立和行走；腹股交流中点下方邻近压痛，足跟部和大粗隆部叩击痛。

有移位骨折时，患肢缩短，呈外旋、外展、屈髋屈膝畸形，并可扪及股骨大转子上移。

⑶ 辅助检查：髋部正侧位X 光片检查能够明确骨折部位、种类和移位状况。

(二)西医诊断⑴有跌倒受伤历史。

⑵ 伤后感髋部痛苦，下肢活动受限，不可以站立和行走。

患肢浮现外旋、短缩畸形。

⑶ X 线片显示：股骨颈部浮现骨折线。

(如初期X 线片阴性，而临床思疑骨折可能，应卧床歇息，穿防旋转鞋制动， 2 ~ 3 周后再次摄片以清除骨折。

兴许即将行MR 或者CT 检查以明确诊断。

)分型(影像学评估)：依据骨折线的地点可分为头颈型、头下型和颈中型；依据骨折线的走形分为内收型和外展型。

Garden 分型法是按骨折移位程度分型，是当前国内外学者常用的分型方法：Ⅰ型：为不完整骨折或者外展嵌插型骨折伴有股骨头必然程度后倾。

Ⅱ型：完整骨折没有发生移位。

Ⅲ型：完整骨折部份移位，股骨头外展，股骨颈轻度上移并外旋。

Ⅳ型：完整骨折完整移位，股骨颈显然上移外旋。

(二)疾病分期依据病程，可分为初期、中期、后期三期：1. 初期：伤后2 周内。

症见髋部痛苦，肿胀不显，活动受限，动则痛甚，舌质红，苔薄白，脉弦涩。

证属气滞血瘀。

2. 中期：伤后2~4 周。

症见痛减肿消，新血渐生，筋骨虽续而未坚，活动仍有受限，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。

证属营血不调。

3. 后期：伤后4 周以上。

髋部痛苦基本消失或者时有隐痛，肿胀不显，可稍微活动，但还没有负重行走，因病久必虚，舌质淡，胖嫩，边有齿痕，苔薄白，脉弦细。

证属肝肾气血亏虚。

.三、手术治疗的适应症严格来讲，各型股骨颈骨折均具备手术指征。

四、住院检查1. 一定的检查项目：(1)血惯例、尿惯例、大便惯例；(2)肝肾功能、电解质、血糖、血脂；(3)凝血功能；(4)感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等) ；(5)髋关节正侧位X 线片；(6)胸片、心电图。

2. 依据患者病情可选择：(1)必需时行下肢深静脉超声检查；(2)超声心动图、血气剖析和肺功能 (高龄或者既往居心、肺病史者)、髋关节CT 、MRI、骨密度等。

3. 详尽咨询病史以及既往史，踊跃办理全并症。

对老年患者特殊注意全并症的处理，归并高血压病者，血压控制在17.3 －20/11 －12Kpa (130－150/80 －90mmHg)之间，糖尿病患者血糖控制在10mmol/L 以下，餐后2 小时血糖应控制在12mmol/L 以下，肺部感染者应在控制感染后，贫血患者应少许多次输血以改良贫血。

关于归并症许多的患者术前应请麻醉师会诊议论手术方案。

4. 增强护理，翻身防褥疮，腰骶部按摩，女性要进行会阴部洁净。

五、手术方式的选择：关于术式的选择应依据骨折分型、预后，以及病者的年纪、身体状况、经济状况以及关于生活质量的要求，在治疗原则下个体量化选择术式。

关于易发生股骨颈骨折不愈合及股骨头坏死的分型更应选择，以期早期恢复患肢功能，初期下床活动，减少并发症。

(1)全髋关节置换合用于60－80 岁，身体状况较佳、骨质较佳患者，预期寿命>10 年以上。

多项选择择生物型假体。

(2)半髋关节置换合用于80 岁以上，身体状况较差，骨质松散严重者。

多项选择择骨水泥型假体，以即将稳固，早日下地活动。

(3)加压空芯钉内固定闭合或者开放复位，合用于60 岁以下患者，特殊是青壮年患者，这种患者应全力保存股骨头，恢复股骨头自己功.能或者延缓首次置换时间。

我院内固定病人绝大部份均采用开放复位加压空芯钉内固定治疗。

开放复位多枚加压空芯钉内固定手术方式：手术采用仰卧位，麻醉后做髋部Jone’s 切口，自臀中肌与阔筋膜张肌空隙入，显现前面关节囊做T 形切开，开释洁净囊内积血，直视下复位，选用直径 2.5mm 导针于大粗隆下4cm 处经皮将导针沿股骨颈下缘皮质钻入，尖端位于股骨头软骨下3~5mm。

分别于大粗隆下3cm 和2cm 处经皮沿股骨颈中线和股骨颈上缘骨皮质将导针钻入，使 3 枚导针在侧位尽量散开，在股骨颈内呈多平面三角形扩散(不用使三针在骨折面上呈严格的品字形) 。

沿导针分别做长0.5cm 皮肤切口，分别导针四周组织达骨膜，分别丈量所需空芯钉的长度。

扩孔后，选择长度适合的空心钉拧入。

空心钉罗纹均要超出骨折线之外，尖端位于股骨头软骨下3~5mm，空心钉尾部使用垫圈，以增强骨折端的加压作用。

拔出导针，透视三枚空芯钉固定靠谱后，缝合切口。

六、围手术期(一)术前1、预防性抗菌药物选择与使用机遇。

(1) 按《抗菌药物临床应用指导原则》 (卫医发〔2004〕285 号)选择用药；预防性用药时间为切皮前30 分钟；(2) 手术超时3 小时加用一次；(3) 术中出血量大于1500ml 时加用一次；依据骨科手术抗生素使用的理论依照，联合我院详细实质，拟订我科详细用药：①开放复位加压空芯钉内固定手术用药：头孢呋辛，切皮前30~ 60 分钟前给1.5g ，而后1.5g ，Bid* ( 1~ 3)天。

或者头孢孟多，切皮前30~60 分钟前给2g，而后2g，Bid* (1~3)天。

或者头孢替安，切皮前30~60 分钟前给2g，而后2g，Bid* (1~3)天。

②关节置换术者：头孢曲松1~2 克，qd* ( 1~ 3)天③关于青霉素类过敏者，选择克林霉素0.9 ~ 1.2g ，Bid* ( 1~ 3)天。

普通予术后 3 天内住手使用预防性抗菌药物，但依据患者切口、体温等状况适合延伸使用时间。

2、预防静脉血栓栓塞症办理：(1)静滴红花或者参麦注射液。

(2)参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》：低份子肝素钙注射液0.4ml IH qd 。

3、老年病人术前可抗骨质松散治疗：《骨质松散骨折诊断指南》注射用鲑鱼降钙素50iu + NS 2ml IH qd ；口服增补钙剂。

.4、中药应用：( 1 )骨折初期：治法：行气活血，消肿止痛。

方药：桃红四物汤加减。

桃仁15g、红花12g、当归10g、川芎12g、白芍15g、熟地20g，酌加北芪30g，乳香6g、没药6g。

(2)中成药：伤科接骨片、惟一味胶囊等。

(3)中药外治：初期局部外服消瘀止痛药膏，以消肿止痛，活血化瘀。

消瘀止痛药膏(木瓜粉18g，蒲公英粉18g，乳香粉9g，栀子粉9g，土鳖粉9g，没药粉9g，大黄粉45g 加蜂蜜分配而成)。

(二) 术后中药辩证内服气血的关系是十分亲密的，是互相依存的，“气为血帅，血为气母”，“气行则血行，气滞则血瘀”。

老年人因神经内分泌功能衰减，组织新陈代谢减缓，血管壁类脂质物质堆积，弹性减弱，趋于硬化，血小板的齐集显然增加，纤维蛋白原增高，因此血液粘稠度增高，处于高凝状态。

再合骨折后局部筋骨伤害，血溢于脉外或者聚于局部成瘀；上述均属于中医瘀血证的范围。

患者自己高龄，正气衰弱，加之手术失血，进一步耗伤正气，此外依据老年人的体质辩证特点多阴虚、阳虚随和虚。

故老年骨折术后患者多属虚中挟实，即本虚标实1、阳虚夹瘀型(多因年迈体弱，各样机能减退或者低下为主)症见：局部痛苦，肿胀不甚，伴畏寒肢冷，头眼花晕，精神委靡，舌淡暗苔白脉沉弱。

治疗：温补肾阳、活血散瘀。

方药：临床以金匮肾气丸( 制附子15、肉桂15、熟地15、山药15、山茱萸15、茯苓15、泽泻15、丹皮15) 为基本方化载，常加用川牛膝15、川木瓜15、鸡血藤15 等活血之品。

2、阴虚夹瘀型：症见：局部痛苦，肿胀不甚，皮温稍高，常见头眼花晕，偶发骨痛不适、遗精滑泄、失眠多梦、五心烦热等。

舌淡暗苔少脉沉细或者细数治疗：滋阴补肾、活血散瘀。

方药：以知柏地黄丸( 知母9、黄柏9、熟地24、山药12、山茱萸12、茯苓9、泽泻9、丹皮9) 为基本方化载．常加用酒川牛膝12、川木瓜12、鸡血藤12 等活血之品。

.3、气虚夹瘀型(多因饮食失调、劳苦过分或者慢性疾患暗耗所致)症见：局部痛苦，肿胀不甚，皮温不高，纳少不思饮食，腹胀，肢体疲惫，少气懒言，面色萎黄，或者浮肿，舌淡暗苔少脉沉细。

治疗：益气健脾、活血散瘀方药：以四君子汤( 党参15、白术15、茯苓15、甘草15) 临症化载，常加用黄芪20、砂仁6、川牛膝9、川木瓜9、鸡血藤12 刺五加12 等活血之品。

4、气滞血瘀型症见：局部肿痛显然，活动受限，昼轻夜重，常有面色晦滞，舌质紫暗苔薄脉弦。

治疗：活血化瘀兼补气行血。

方药：桃红四物汤( 桃仁15g、红花12g、当归10g、川芎12g、白芍15g、熟地20g) 为基本化载，酌加北芪30g，乳香6g、没药6g。

术后伤口拆线后中药外治：局部当归刺骨汤熏洗，以舒筋通络。

当归刺骨汤：当归、刺骨草、赤芍、15g，蒲公英、苏木、紫花地丁各12g，没药、白芨、刘寄奴、生蒲黄、红花、茜草、海桐皮、桂枝、五加皮各10g，煎水外洗。

七、并发症的办理1. 胃肠功能杂乱：常由创伤和手术、麻醉惹起腹胀、腹痛和便秘等症状。

治法：通腑调气、缓急止痛。

取足阳明、足太阴、足厥阴经及任脉学为主主穴：足三里中脘天枢三阴交太冲配穴：气滞血瘀者，配曲泉、血海；脾阳不振者，配脾俞、胃俞、章门操作：太冲用泻法，其他主穴用平补平泻法。

配穴以虚补实泻法。

寒证可配艾灸。

腹痛发生时，足三里连续运针1-3 分钟，直到痛止或者缓解。

2. 腹胀便秘：每天做腹部按摩，自右下腹顺着结肠向上、向左、向下按摩，时间.为20~30 分钟，每天3 次，可预防腹胀便秘。

如浮现上述症状，可采用腹部热敷、饮食疗法，或者依据患者年纪体质不一样采用相应针刺疗法，以理气消胀，促使排便。

3. 针灸或者艾灸防治术后尿潴留：因为部份患者不习惯卧位，常造成小便艰难，甚至尿潴留。

可进行腹部热敷，用流水引诱排尿，同时做好患者的思想工作，排除其紧张情绪，配合按摩石门穴、关元穴、中极穴1000 下摆布。

针灸疗法：活血通窍、调补肾气。

取任脉和膀胱经穴为主主穴：秩边肾俞关元阴陵泉配穴：湿热下注者配中极、次髎；肾阴不足者，配太溪、三阴交；肾阳不足者，配命门、腰阳关。

操作：秩边用泻法；关元向下斜刺 1.5 寸，平补平泻法，使针感向下腹部传导；肾俞用补法。

针后加艾灸关元、中极成效更好。

以上办理均无效者予以导尿，但尿管留置时间不宜过长，免得发生泌尿系感染。

八、功能锻炼及物理治疗功能锻炼能起到舒筋活络、强健筋骨、加快骨连结、减少下肢静脉血栓发生的作用。