AHF的基础病因
冠心病，大面积MI（一次、多次）、心肌缺血 AMI的机械并发症（VSD、MR、心脏破裂、心包
填塞） 重症心肌炎（心功能中重度受损） 瓣膜性心脏病（MR、AI、SBE瓣穿孔） 先心病（VSD、PDA、单心室等复杂先心） 心包积液（大量），心包填塞 重症高血压 急性肺栓塞、严重肺高压（左室受压充盈受限） 快速心律失常（老年Af者）
临床急症。需准确诊断和立即处理； 病情危重。多为病程晚期，又有急性发作，
会进展为Shock、多脏器功能衰竭和死亡。
大多数急性心力衰竭患者的血压正常或升 高，伴有肺淤血的症状和体征，而不是低 心输出量。
慢性心力衰竭的管理已取得重要进展，然而急性 心力衰竭(AHF)领域却相对滞后。
欧洲心脏病学会（ESC）心力衰竭更新的指南指 出，AHF患者管理过程中，临床医生常常在没有 充分临床证据的条件下，依据专家推荐意见做出 临床决策。和其他疾病处理不同，目前AHF处理 大部分基于缺乏有效证据的专家意见。
AHF的诱因
心肌梗死或缺血（小梗死大缺血，NSTEMI） 血压升高 快速Af者（舒张性心力衰竭和MS时） 容量过度（饮水过多，饮食过咸、尿量过少） 抑制心肌收缩力的药物（Ca+拮抗剂、BB和抗心律
失常药） 感染（肺炎、发烧等） 饮酒 内分泌疾病（DM、甲亢、甲低）
肺水肿分期
细支气管 周围间质
100
90
80
乳腺癌
70
60
前列腺癌
女性心力衰竭
50
女性结肠癌
男性心力衰竭
40
男性结肠癌
30
20
0
1
2
3
4
诊断后存活年
5
6
急性心力衰竭（AHF）
急性心力衰竭最常见的是：急性心源性肺 水肿和急性失代偿心力衰竭
心源性休克是特殊情况
AHF的临床特点
大部分AHF为慢性心力衰竭急性加重或者伴 随显著血压增高的突发呼吸困难。
冠心病占55.7%;
扩张性心肌病占7.5%
高血压占13.9%;
其他占14.0%
风湿性瓣膜病占8.9%;
中华心血管病杂志 2003,30(1):24-27
病理生理
左室收缩功能↓，LVEF<40%
左室舒张功能↓（收缩功能正常，LVEF>50%）
左心瓣膜性狭窄或关闭不全
心内分流
前向射血↓，SV，CO ↓→动脉供血↓
急性心力衰竭的处理
心力衰竭定义：
•心力衰竭是指心脏在有适量静脉回流的情况下， 不能维持足够的心排血量以满足组织代谢需要的 一种综合征。
• Heart Failure is the pathophysiological state in which the heart is unable to pump blood at a rate commensurate with the requirements of the metabolizing tissues or can do so only from an elevated filling pressure.
急性心源 性肺水肿
哮喘
非心源 性肺水肿
鉴别诊断
肺内含 PCWP 水 ↑>18mmHg
胸部叩诊 能平卧 CXR
钝
否 肺水肿
气 （—）（8mmHg） 过清音 水 （—）（8mmHg） 钝
否
肺气肿
可
肺水肿
急性左心衰、肺水肿的急救治疗
治疗目标：①纠正缺O2 ②控制BP和改善组织灌注 ③降低PCWP→减轻肺水肿 ④增加心肌收缩力
急性肺水肿的急救措施
血管扩张药：常用制剂有硝酸甘油、硝普 钠、利喜定等。静脉血管扩张剂是急性心 力衰竭患者第二位常用药物。其应用可降 低死亡率，延迟给药则可升高死亡率。
迅速有效地纠正低氧血症：改善肺通气功 能。一般情况鼻导管供氧，严重缺氧者采 用面罩高浓度、吸氧(6 L/min)。
急性肺水肿的急救措施
持续心电监测 持续血压监测 持续血氧饱和度监测
急性肺水肿的急救措施
利尿药：应立即选用快作用强利尿药， 常用髓袢利尿药，如静注呋塞米(速 尿)20～40mg以减少血容量和降低心 脏前负荷。
辅助检查
ECG： 心肌缺血、梗死、窦速、心律失常信息 Echo：左室大小、功能和心内结构异常与否 CXR： 心脏扩大，C/T>0.50；肺瘀血、间质水肿
和肺泡性肺水肿。 漂浮导管（Swan-Ganz）:SV、CO↓，
PCWP↑>18mmHg
诊断
肺水肿：临床表现+CXR 病因诊断：临床表现+CXR+ECG+Echo 诱因诊断：病史+检查
→
BP ↓↓，Shook
后向瘀血↑，PCWP ↑ →肺V瘀血，肺水肿
体V瘀血和水肿
神经内分泌激活
SNS、RAAS、细胞因子
心力衰竭的死亡率
Framingham的研究（1948年～1988年）： 有症状的心力衰竭患者，男性患者平均存活时间为 3.2年，女性为5.4年。
心力衰竭死亡率与恶性肿瘤相同
存活率
又称为心功能不全（Cardiac dysfunction or
Cardiac insufficiency ）
病因（Causes）
基本病因
（Underlying Causes and Fundamental Causes）
1. 原发性心肌损害 2. 心室负荷过重
2000年我国住院心衰患者(2178例)的病因分析:
1期
+
2期
+
3A期 +
3B期 +
肺泡间质
— + + +
肺泡内局部
— — + +
肺泡内全部
— — — +
临床表现
（动脉供血不足+肺水肿）
端坐位、面色苍白、大汗淋漓 呼吸困难（混合型，心源性哮喘时呼气型）（R ↑> 30
次/分） 咳嗽、喘，咳白色或粉红色泡沫痰 生命体征：R ↑、HR ↑，BP ↑ 两肺：干、湿罗音或水泡音（吸气时为主） 心音低、心杂音（±）、脉细弱 皮肤湿、冷、可紫绀，尿少或无尿，烦燥不安 血气分析：PO2↓ PCO2↓（过度通气）or ↑（呼衰）
治疗原则：强心、利尿、扩血管
各自主要作用 利尿
问题
PCWP ↓→减轻肺水肿
扩血管→ 扩V 扩A
强心→SV ↑ → A供血增加
各自优先顺序如何？（紧急时时用） 利尿：最基础—因有钠水潴留 扩血管：最迅速—能迅速改善血流动力学 强心：最次要—因SNS激活强心作用已很强
急性肺水肿的急救措施
立即让患者取坐位或半坐位，两腿下垂或 放低，也可用止血带结扎四肢，每隔 15min轮流放松一个肢体以减少静脉回流， 减轻肺水肿。