划 拔牙顺序
• 病人的体位 • 器械准备 • 手术区的处理
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与患者沟通过程的注意事项：
• （1）避免对拔牙过程的生动描述，以免导 致患者情绪不安。
• （2）说明术中有出现不适的可能，避免对 患者无痛的暗示。
• （3）避免准确估计拔牙术的时间。 • （4）术中有任何不适要向医护人员示意。 • （5）切忌承诺拔牙术后无任何不良反应。
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• 普鲁卡因：在碱性时不稳定，麻醉效果确 实，价格低廉，毒性和副作用小。但是其 麻醉作用时间相对较短。偶而可产生过敏 反应，现在临床上有被利多卡因所代替的 趋势。
• 丁卡因：穿透力强，主要用于表面麻醉（ 例如松动牙齿以及乳牙的拔除），但是其 毒性大，一般不作浸润麻醉。
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常用局部麻醉药比较
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麻醉:
• 1、询问是否处于空腹状态，嘱咐患者进食后才能拔牙， 并向患者说明注射麻药后的反应（国产或进口麻药）
• 2、局麻注射尽量用小号针头，特别是上颌结节阻滞麻醉， 禁止用长针头注射，（因为长针头容易刺入翼静脉丛）
• 3、熟悉掌握注射方法，明确进针部位。 • 4、进针后，要回抽，看有没有血回流。 • 5、注射药水时，要慢推，随时观察患者的面部表情变化。
牙拔除术
口腔科 朱 丽 2018年4月
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拔牙术
概述： 牙拔除术是口腔颌面外科最常用的手
术，是用以治疗某些牙病和由其引起的局 部或全身一些疾病的手段。
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适应证（相对的）
1 、牙体病 2 、根尖病变 3 、牙周病 4 、外伤 5 、移位牙、错位牙 6 、阻生牙 7 、多生牙 8 、治疗需要 9 、滞留乳牙 10 、病灶牙
• 局部麻醉的药物 • 局部麻醉的方法
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麻醉药品
• 利多卡因：局麻作用较普鲁卡因强，其维持 时间较长，并且有较强的组织穿透性和扩散 性；并且在治疗各种原因的室性心律失常时 效果显著。但是其毒性较普鲁卡因大，用量 应比普鲁卡因小1/3-1/2.在临床工作中正在 得到普遍的应用。
• 布比卡因：作用快慢与利多卡因相仿，而持 续时间是利多卡因的2倍。特别适合费时较 长的手术，术后的镇痛时间也较长。
2 、白血病
3 、出血性紫癜 4 、血友病
（五）糖尿病
（六）甲亢
（七）肾炎
（八） 肝炎
（九） 妊娠（前三个月及后三个月）
（十）月经期
（十一）长期抗凝药物治疗
（十二）长期肾上腺皮质激素治疗
（十三）神经精神疾患
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术前准备
牙拔除术
• 病员的术前思想准备 • 术前检查：病史 补充检查 局部检查 计
药名 利多卡因 布比卡因 普鲁卡因 地卡因
类型 酰胺类 酰胺类 酯类
酯类
毒性 1~1.5 4~6
1
10
浸润性 最强
弱
弱
弱
一次最大 300~400 100~150 800~100 60~100
量 mg
0
*普鲁卡因等酯类麻醉药物的应用中，有过敏现象的发生，所以对于那些 有过敏倾向的患者，应该进行过敏试验。在进行过敏试验前，应该备好 肾上腺素，氧气等急救药物及用品，以防意外。
（3）注射针与上颌牙的长轴成 45°，同时向上、向后、向内刺入， 进针时针尖沿着上颌结节弧形表面滑 动，深约2cm，回抽无血，即可注入 麻醉药液1.5—2ml. 注意：针尖刺人不 宜过深，以免刺破上颌结节后方的翼 静脉丛，引起血肿。
• 浸润麻醉： 是将局麻药液注入组织内，作用神经 末梢，从而产生麻醉效果。
• 阻滞麻醉：是将局麻药液注射到神经干或其主要 分支附近，以阻断神经末梢传递的刺激，从而达 到麻醉效果。
*由于颌面部神经常与血管伴行，因此在阻滞麻醉 中应该注意在回抽无血的时候再推入麻药。
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浸润麻醉方法：
先在术区一端进针，针的斜面向下刺入皮内，注药区呈 桔皮样隆起，称皮丘。将针拔出，在第一个皮丘的边缘再进 针，如法操作行成第二个皮丘，如此在切口线上形成皮丘带。 再经皮丘向皮下组织注射局麻药，即可切开皮肤和皮下组织。 上述操作法的目的是使病人只在第一针刺入时有痛感。如手 术要达到深层组织，可在肌膜下和肌膜内注药。分开肌肉后 如为腹膜，应行腹膜浸润。如此浸润一层切开一层，注射器 和手术刀交替使用，以期麻醉确切。
若面颊、唇发白，说明有反应，要作适当处理。 • 6、对没用过麻药的患者，先在局部注射0.3ml作观察，无
症状后再继续注射。 • 7、注射完麻醉后让患者在椅位休息，医生应主动与患者
交谈，分散其注意力，消除患者的紧张情绪。
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局麻方法
• 表面麻醉：亦称涂布麻醉，是将麻醉剂涂布或喷 射于手术表面，通过药物吸收达到痛觉消失的效 果。脓肿切开；松动乳、恒牙；气切；
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牙拔除术的原则：
• 尽可能小的损伤、最简单的程序拔除患牙， 并为进一步的各种义齿修复创造基础，最 大程度恢复牙齿的功能。
• 1、拔牙时尽可能保留牙槽嵴的高度、宽度。
• 2、在拔牙术的同时选择性的实施牙槽嵴修 整。
• 3、去尽可导致牙槽骨吸收的不利因素，如 肉芽组织等。
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局） ：
（1）病员采取坐位，头微后仰， 半张口，上颌 牙合面与地平面成45°。 用口镜将口颊向后上方牵开，显露上 磨牙区。
（2）一般以上颌第二磨牙远中颊 侧根部前庭沟作为进针点，对上颌第 二磨牙尚未萌出的儿童，则以第一磨 牙的远中颊侧根部的前庭沟作为进针 点；对上颌磨牙已缺失的病人，则以 颧牙槽嵴部的前庭沟为进针点。
⑤口唇、指甲紫绀 ⑥ 心律不齐
⑦突眼、甲状腺大、神经质、心跳快
⑧心脏有杂音
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有五种情况应视为拔牙的禁忌症 ① 急性心肌梗塞或 3-6 月前发生心肌梗 ② 不稳定的或最近才出现的心绞痛 ③ 充血性心衰竭 ④ 未控制的心律不齐 ⑤ 明显的未控制的高血压
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牙拔除术
（三）高血压
（四）血液病 1 、贫血
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禁忌证（相对的）
（一）炎症和恶性肿瘤 1 、急性炎症伴蜂窝织炎 2 、急性冠周炎 3 、急性牙龈炎 4 、急性传染性口炎 5 、恶性肿瘤位置所波及的牙 6 、放射治疗后短期内2~5 年后可拔牙
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（二）心脏病患者有下列情况的应作进一步检 查
①呼吸困难
②心悸
③头高位始能入睡 ④严重头痛、眩晕