产后出血 急救操作流程解读
产后出血救治
产后出血定义
• 产后出血
– 胎儿娩出后24 h内
– 阴道分娩者出血量≥500 ml
– 剖宫产分娩者出血量≥1 000 ml
• 严重产后出血
– 胎儿娩出后24 h内出血量≥ 1 000 ml
• 难治性产后出血
– 经宫缩剂、持续性子宫按摩或按ห้องสมุดไป่ตู้等保守措施 无法止血
• 是否预防性子宫按摩
– 不推荐常规进行预防性子宫按摩来预防产后出血 – 产后应触摸宫底、了解子宫收缩情况（I级证据）
• 是否控制性牵拉脐带
– 不推荐常规控制性牵拉脐带助胎盘娩出 – 仅限于接生者熟练牵拉方法可选择性使用（I级证据）
产后出血救治
宫缩剂
• 缩宫素
– 一线药物、缩宫素10 U肌内注射或子宫肌层或子宫颈注射 – 后10~20 U加入500 ml晶体液中静脉滴注 – 给药速度根据患者的反应调整、常规速度250 ml/h、约80 mU/min – 静脉滴注能立即起效、半衰期短(1~6 min)、需持续静脉滴注 – 相对安全、大剂量应用时可引起高血压、水中毒和心血管系统副反应； – 快速IV未稀释的缩宫素、可致低血压、心动过速、心律失常-禁忌使用 – 因缩宫素有受体饱和现象、故24 h总量应控制在60 U内
• 延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带 • 预防性子宫按摩
– 预防性使用宫缩剂后、不推荐常规进行预防性子宫按摩来预防产后 出血
产后出血救治
关于积极处理第三产程
• 坚持一个核心
– 预防性使用宫缩剂 – 首选10u缩宫素静脉滴注或肌内注射
• 常规推荐延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带，胎儿娩出后 1~3 min钳夹脐带、怀疑胎儿窒息可立即钳夹并切断脐带 （I级证据）
• 卡贝缩宫素
– 使用方法同预防剖宫产产后出血
• 卡前列素氨丁三醇
– 能引起全子宫协调强有力的收缩 – 用法为250 μg深部肌内注射或子宫肌层注射 – 3 min起作用、30 min达作用高峰、可维持2h； – 必要时重复使用、总量不超过2 000 μg – 哮喘、心脏病和青光眼患者禁用 – 高血压患者慎用 – 副反应常见的有暂时性的呕吐、腹泻等。
• 出血速度也是反映病情轻重的重要指标
– 出血速度>150 ml/min – 3 h内出血量超过总血容量的50% – 24h内出血量超过全身总血容量
• 病程早期Hb和HCT不能反应失血量、失血早期可正常
– 失血量>20%、早期休克、常无症状； – 失血量>30%、明显休克、症状不明显； – 失血量>40%、重度休克、明显症状
产后出血三级急救(≥ 1500ml）
多学科团队协助抢救
输血、止血、复苏 呼吸管理 容量管理 DIC治疗 纠正酸中毒 抗生素应用
产后出血救治
预防
• 认识高危因素 • 预防性使用宫缩剂
– 是预防产后出血最重要的常规推荐措施 – 首选缩宫素 – 应用方法
• 头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后1个胎儿 娩出后
• 称重法或容积法； • 监测生命体征、尿量和精神状态； • 休克指数法；
– 休克指数=心率／收缩压(mm Hg) – 1.0≈1000ml-20%、1.5≈1500ml-30%、2.0≥2500ml≥50%
• 血红蛋白水平测定
– 血红蛋白每下降10 g/L、出血量为400~500 ml – 在产后出血早期、血液浓缩，Hb常不能准确反映实际出血量
– 需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重
产后出血
产后出血救治
产后出血诊断
• 诊断产后出血的关键
– 在于对出血量有正确的测量和估计 – 错误低估将会丧失抢救时机 – 突发大量的产后出血易得到重视和早期诊断
• 缓慢、持续的少量出血和血肿容易被忽视 • 最好能计算出产后出血量占总血容量的百分比
– 出血量的绝对值对不同体质量者临床意义不同 – 妊娠末期总血容量的简易计算方法为
助产士 巡回（两名） 护士长
台上协助 输液（保持管
医生
路通畅）
给药
协调 指挥
一线医生 汇报病情 下台
二线医生 病因分析 纠正休克
三线 医生
抽血 保暖
分派工作 记录
沟通（其他科 室）
沟通（家属）
强效宫缩剂 评估出血量
沟通
生命体征监测 血源
补液、查化验 凝血物质
签署文书
宫腔填塞等
记录
启动三级急 产后出血救救治处理
• 凶险型前置胎盘(PPP)的概念是由 Chattopadhyay等于1993年首次提出的
– 指附着于既往子宫下段剖宫产瘢痕处的前置胎盘 – 伴或不伴胎盘植入
• PPP
– 是术中发生严重产后出血及子宫切除的重要原因 – 也是导致孕产妇死亡的主要原因 – 临床处理棘手、需要高度重视
产后出血救治
常用的估计出血量的方法
• 予缩宫素10 U加入500 ml 液体中以100~150 ml/h静脉滴注或缩官素10 U肌 内注射
• 预防剖宫产产后出血还可考虑应用卡贝缩宫素 • 其半衰期长( 40~50 min)、起效快(2 min)、给药简便 • 100μg单剂静脉推注可减少治疗性官缩剂的应用、其安全性与缩官素相似 • 如果缺乏缩宫素、也可选择使用麦角新碱或米索前列醇
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必备的药品及物品
产科急救医疗包 其内基本抢救药品包括：
宫缩剂 其他急救药品 凝血物质 球囊、宫纱 抢救流程图
产后出血救治
产后出血分级预警管理
产后出血救治
产后出血一级预警（出血400ml）
助产士 求助
巡回
护士长
开放静脉 核对
一线医生 病史回顾、病因分析
二线 三线 医生 医生
• 非孕期体质量( kg) x7%×( 1+40%) • 或非孕期体质量(kg)x10%
产后出血救治
产后出血高危因素
产后出血救治
如何早期识别产后出血
精确地估计失血量比较难，但重要的是能 够早期察觉出血。
当产后出血发生时，立即反应和行动是是 否可以幸存的关键。
产后出血救治
增加凶险性前置胎盘的概念
启动一级预警 吸氧
协调
心电监护
病史回顾
心电监护 指挥
开放两条静脉
4T排查 集血器 医患沟通
抢救推车 给药 抽血
生活护理 安顿新生儿 安抚家属
基础治疗（促宫缩、 氨甲环酸等）
生命体征监测、评估 出血量
补液、查化验
留置尿管
求助
记录
医患沟通
启动二级急救处理
产后出血救治
产后出血二级急救（出血500-1500ml）