RBC膜的脆性↑，易于破坏 *肾血管内纤维蛋白沉着，RBC流动，机械损伤 ④ 铁的再利用障碍 ⑤ 出血
32
2】出血倾向
表现：皮肤淤斑、鼻出血、月经过多、外 伤后严重出血、消化道出血等
原因：1】血小板减少或功能减退
•
2】凝血功能异常
多认为是血小板质的变化而非数量减少引 起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板 第三因子释放减少等
4
临
床
表
现
尿毒症期
肾功能衰竭期 氮质血症期
无症状期
25 50 75 100
内生肌酐清除率占正常值的%
5
主要内容
1
定义
2 病因及发病机制
3
临床表现
4 诊断及鉴别诊断
5
治疗
6
定义
各种慢性肾脏病进行性进展，引起肾单位和 肾功能不可逆地丧失，导致代谢产物和毒物潴留 ，水电解质和酸碱平衡紊乱及内分泌失调，并产 生各系统症状为主要表现的一组临床综合征。慢 性肾衰竭的晚期，称之为尿毒症（uremia）。
18
发病机制4: 肾小管－肾间质损害
肾小管-间质的纤维化是慢性 肾脏疾病发展至终末肾衰竭的主 要原因
19
慢性肾衰竭各种症状的发生机制 慢性肾衰竭时各种症状
尿毒症毒素
矫枉失 衡学说
营养与代 谢失调
内分泌 失调
20
发病机制5.尿毒症毒素学说
限制蛋白质摄入量，可减轻尿毒 症的症状，透析清除代谢废物明显 改善尿毒症症状
慢性肾衰竭
Chronic Renal Failure
戴兵 长征医院肾内科
PART ONE
前言
请在此处添加具体内容，文字尽量言简意赅，见到 那描述即可，不必过于繁琐，注意版面美观度。
2
肾脏的功能
排出代谢 产物和毒素
产生和灭活 内分泌激素
维持水、电解 质、酸碱平衡
3
CRF分期 • 肾储备能力下降期 • 氮质血症期 • 肾衰竭期 • 尿毒症期
1α羟化酶抑制
高磷血症
1,25(OH)2D3合成减少
血管及软组织钙化
肠钙吸收下降，低钙血症
高钙透析液 大 剂量活性VitD
甲状旁腺素（PTH）分泌上 升,继发性甲旁亢
3】1, 25（OH）2D3缺乏 ❖表现：骨痛、骨折、骨骼畸形、骨质疏松、转移性钙化
等
36
为尿毒症时骨骼改变的总称，常表现 为：
• 纤维性骨炎 • 肾性软化症(小儿为肾性佝偻病) • 骨质疏松症 • 肾性骨硬化症
37
肾性骨营养不良机制：
⑴钙磷代谢障碍及继发甲状旁腺功能亢进
骨质疏松和骨硬化
⑵VitD代谢障碍
残余肾小球 代偿性肥大、硬化
15
肾小球过度滤过
高灌注、高血压和高滤过等代偿性变 化是导致肾小球硬化和残存肾单位进行 性毁损的重要原因
16
3、肾小管高代谢学说
肾功能下降 肾单位破坏
肾小管间质 炎症及纤维化
残余肾小管 代谢亢进
17
脂质代谢紊乱
高脂血症可激活单核-巨噬细胞， 释放生物活性物质，导致肾脏损害
佝偻病和骨软化
⑶酸中毒 ：
①促进骨盐的溶解
②干扰1，25-（OH）2D3合成，抑制肠对钙 磷的吸收
38ห้องสมุดไป่ตู้
39
活性维生素D3的生成过程
维生素 D3
1,25-二羟维生素 D3
25-羟维生素 D3
40
活性VitD 作用环节
慢性肾衰竭 (GFR减少至30-50ml/min)
肾内分泌功能下降
肾排泄功能减退
❖ 动脉粥样硬化：冠心病
❖ 心包炎
发生率>50%，仅6-17%有明显症状
29
3、血液系统
1】贫血、 2】出血倾向、 3】白细胞异常
30
1】贫血 特点：正常色素性正细胞性贫血
31
贫血发生的机制：
① EPO生成减少 ② CRF时潴留的毒性物质抑制RBC的生成 ③ RBC破坏加速 *毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性↓，钠泵失灵，
11
发病机 制
健存肾单位学说
肾小球高滤过学说
肾小管高代谢学说 其他(脂质代谢紊乱, 血压升高,蛋白尿等)
肾功能进 行性恶化
12
发病机制1.健存肾单位日益减少
病因
肾单位不断破坏 健存肾单位日益减少
肾功能衰竭
肾功能失代偿
13
健存肾单位学说
14
2、肾小球高滤过学说 肾功能下降 肾单位破坏
残余肾单位 “三高”
7
正常肾脏大体标本
尿毒症肾脏大体标本
正常肾脏病理切片
尿毒症肾脏病理切片
流行病 学
USRDS 2004
10
病因
我国
1.慢性肾小球肾炎 2.高血压肾小动脉硬化 3.糖尿病肾病 4.慢性肾盂肾炎 5.多囊肾病 。。。。
西方国家
1.糖尿病肾病 2.高血压肾小动脉硬化 3.慢性肾小球肾炎 4.多囊肾病 。。。。
33
3】白细胞异常
WBC可减少，白细胞趋化、吞噬和 杀菌能力减弱，易发生感染
34
4、水、电解质和酸碱平衡失调
1】钠、水平衡失调：水钠储留 2】钾的平衡失调 ：高血钾症 3】酸中毒：代酸 4】钙和磷的平衡失调：高磷低钙 5】高镁血症
35
5、肾性骨病
❖ 是尿毒症时的骨骼改变 ❖ 原因：1】钙磷代谢异常、 ❖ 2】继发性甲旁亢、
1、水、电解质和酸碱平衡失调 2、尿毒症毒素在体内的蓄积
● 小分子含氮物质（尿素、尿酸等） ● 中分子毒性物质（激素等）
● 大分子毒性物质（胰升糖素等） 3、肾的内分泌功能障碍
25
临床表现
四个重点十大系统
26
临床特点
❖早期可以没有任何临床症状 ❖全身各系统均可能受累，临床表现广泛
27
1、胃肠道症状-最早
21
分类
尿毒症毒素
分子量 代表物质
尿毒症症状
小分子毒素 < 500 D 肌酐、尿素、 乏力、恶心、呕 胍类、胺类 吐、出血等
中分子毒素 500－ 多肽、细胞或 周围神经病变、 5000D 细菌裂解产物 心血管并发症等
高分子毒素
>5000D PTH、β2-微 球蛋白、糖基 化终末产物、 瘦素
肾性骨病、皮肤 搔痒、尿毒症淀 粉样变性等
❖最早、最常见的症状
❖原因：1】毒素刺激胃肠粘膜，
❖
2】水、电解质、酸碱失衡等有关
❖表现：纳差、腹胀、恶心、呕吐、腹泻，唇舌 溃烂，口中可有尿臭味
❖严重者可有消化道出血
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2、心血管系统-最严重
❖ 高血压
80％的患者（容量负荷、RAS激活 等）
❖ 心力衰竭
常见的死亡原因(容量负荷、高血压 、尿毒症心肌病)
22
6、矫枉失衡学说(trade-off hypothesis
病因
GFR↓
血中某物质(P↑,Ca )
某因子(PTH)↑
新的机体损害
(失衡)
(促进排泄)
浓度正常 (矫枉)
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矫枉失衡
GFR↓
血中某物质(P)↑
(矫枉) 浓度正常
(促进排泄)
某因子(PTH) ↑
机体损害 (失衡)
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尿毒症各种症状的发生机制