药物
鞘内量 硬膜外量 起效时间 维持时间
吗啡
50-200μg 2-4mg
30-60min 12-24h
芬太尼 10-25μg 50-100μg 5min
2-3h
舒芬太尼 2.5-5μg 30-50μg 5min
2-3h
哌替啶
•2020/9/27
10mg
25-50mg 15-20min 4-6h
产科镇痛药物与哺乳
• 羟考酮和氢可酮
– 已广泛用于哺乳妇女而未见母乳喂养的新生儿 发生严重不良反应的报道，因此，相对于可待 因而言是一种更好的口服阿片类制剂
•British Journal of Anaesthesia 2012: 109(5): 67987.
产科术后镇痛用药关注点
• 镇痛的有效性 • 药物对新生儿的影响（乳汁透过情况） 药物选择根据有效性和其与母乳喂养的兼 容性来选择
新生儿体内药物接触量取决于母亲、药物和新生儿本身的一些因素 药物单剂量或者重复常规使用、母亲和新生儿的药代动力学、乳汁-血 浆含量比率、生物利用率
• 21%用硬膜外镇痛，在此人群中48%使用病人自 控镇痛
– 口服镇痛剂：
• NSAIDs类药物和对乙酰氨基酚； • 羟考酮和可待因
– 静脉镇痛 :
• 以吗啡 产科镇痛的指南
• 鞘内联合使用芬太尼（10-20mcg）和吗 啡（100-200mcg）
• PCIA
– 苏芬太尼、芬太尼、吗啡、地佐辛 – 曲马多、布托菲诺
• 蛛网膜下腔：吗啡（少量报道）
•2020/9/27
TAP与剖宫产术后镇痛
• Five trials including 312 patients • TAP block reduced the mean 24 hour IV morphine consumption by 24
产科镇痛药物与哺乳
最好是用小剂量鞘内注射或者在结扎脐带后再用硬膜外阿片类药物 来避免药物经过胎盘转移
所有阿片类药物都有可能经胎盘转运和对新生儿有影响
全身用药相比，椎管内阿片类药物应用于剖腹产术后镇痛效果更好
•（Efficacy of postoperative epidural analgesia:a meta-analysis, JAMA 2003；290:2455-63）
• 吗啡
– 有很高的乳汁血浆比率(1-4 %)，但其低生 物利用率(~25%)限制了新生儿对其的暴露 量
– 鞘内应用吗啡的镇痛作用起效更快、剂量更 低，因而对新生儿的潜在不良作用更小
• 哌替啶
– 在很长的半衰期(t ½±70 h)内代谢生成活性 哌替啶对新生儿行为有影响。最好限制使用
• 芬太尼
– 极少向乳汁转移(RID of 0.9-1.7%)，半衰期
17.9%
25.0%
18.6% 19.8%
20.0%
30.0%
WHO多国调查（2010-2011） WHO全球调查（2004-2008）
40.0%
50.0%
• WHO多国调查（2010-2011）显示：中国的剖宫产率高达47.6% • WHO全球调查（2004-2008）显示：中国的剖宫产率高达46.2%
• 连续给予NSAIDs类药物（如布洛芬 600mg/6h）和对乙酰氨基酚（ 650mg/6h）
• 对爆发性疼痛口服阿片类药物（如羟考 酮、氢可酮）
• 而对于严重或者难治性疼痛应该静脉注 射阿片类药物
国内剖宫产的镇痛方式
• PCEA
– 局麻药+苏芬太尼/芬太尼 – 局麻药+地佐辛/布托菲诺 – 局麻药+曲马多
•2020/9/27
•东北地区 •华北地区 •西北地区 •华中地区
•西南地区
•华东地区
•华南地区
•71.6%
•48.7% •47.3% •68.5% •49.8% •63.4% •45.6%
剖宫产术后疼痛原因
子宫收缩痛
个体差异
伤口痛
•2020/9/27
剖宫产术 后疼痛
心理因素
剖宫产术后镇痛的益处
mg when spinal morphine was not used • TAP block also reduced visual analogue scale pain scores and
decreased the incidence of opioid-related side effects
•2020/9/27•1. Vogel JP，et al. Lancet Glob Health. 2015；3(5):e260-70.
我国报道的个别地区剖宫产率甚至高达70%以上
•一项多中心调查研究纳入我国7大地区（包括14个省份）2011年112,138 例住院分娩产妇的临床数据，对我国剖宫产率进行分析。结果显示，我国剖 宫产率高达54.5%，其中东北地区剖宫产率甚至高达71.6%2。
•产妇可早日下床，减少下肢静脉血栓、肺栓塞等并发症的概率
•剖宫产 •术后镇痛的
•益处
•有利于胃肠道功能的恢复，预防肠粘连、肠梗阻 •利于恶露排出
•增加剖宫产术后产妇的主观舒适感，改善不良情绪
•减少慢性痛和产后抑郁的发生率
•促进早泌乳，提高母乳哺乳率
•郭华，等. 中国实用医药. 2012；7(19):190-1.
•2020/9/27
降低新生儿药物接触的措施
• 通过最有效用药途径（椎管内、口服阿 片类药物）
• 使用药物的最低有效剂量 • 了解母乳喂养生理和药物转移（避免在
血药浓度峰值时刻哺乳，在用药前哺乳 或者短时间不进行母乳喂养） • 选择低乳汁转移的药物 • 选用有长时间安全使用记录的药物
产科镇痛药物与哺乳
•2020/9/2•.7史珞，等. 中国妇幼保健. 2008；23:3223-4.
剖宫产术后镇痛方式
• 全身用药: iv 、皮下、IM、Po • 椎管内：硬膜外、鞘内 • 局部用药：切口用药/腹横肌平面阻滞（TAP）
国外剖宫产术后镇痛方式
• 美国、英国：
– 单次硬膜外或鞘内注射阿片类和局麻药
• 79%的美国麻醉医师单次椎管内吗啡加药后术后 拔管
剖宫产术后镇痛相关问题
•2020/9/27
剖宫产手术
——全世界最常见的外科手术，发生率呈上升趋势 • 美国：每年超过一百万例 • 中国：每年超过一千万例，剖宫产率超过50%
中国剖宫产率居全球第一1
中国 越南 泰国 菲律宾 日本
0.0%
10.0%
47.6% 46.2%
35.9%
41.9%
39.4% 34.1%