救助站工作人员（签字）：日期：年月日
二、社会生活环境参数（申请人填写）
联系人
对象
姓名
与老人关系
联系方式
是否有老人钥匙
联系人1
（直系亲属）
□有 □无
联系人2
□有 □无
联系人3
□有 □无
原职业
□公务员 □教师 □军人 □事业职工 □企业职工 □农民 □商人 □无固定职业
收入来源
□机关事业单位离休金 □机关事业单位退休金 □养老金 □三无下放人员补贴 □三线老军工补贴 □城乡居民养老保险 □供养人员补贴 □低保金
□拆迁补助（ 元/月）□失地农民补助医疗类别
□公费 □职工医保 □居民医保 □新农合
□自费
居住状况
□独居
□空巢
住房性质
□有产权
□无产权
居室
□一居 □二居
□三居□其他
居住条件
楼层电梯：
□有□无
居住楼层（楼层无电梯的）：□一层□二层□三层以上
室内厕所
□有□无
室内洗浴设备
□有□无
与人和睦相处，不偏激
12.行为
动作行为表现是否异常
13.沟通
在交流中能否互相理解
视听觉
项目
描述
正常
轻度
丧失
中度
丧失
完全丧失
14.视觉
能正常看电视、读报等
15.听觉
能正常接听电话、交谈
本人（或家属）签字：日期：年月日
评估员1（签字）：日期：年月日
评估员2（签字）：日期：年月日
评估机构（盖章）：日期：年月日
原照料情况
□自我照料 □配偶照顾 □子女照顾 □自购家政服务 □送餐服务 □互助门铃
服务需求
□家务料理 □代购物品 □康复保健 □紧急呼叫 □心理关爱 □法律援助 □文化娱乐□助餐 □送餐 □陪聊 □陪住 □陪外出 □陪旅游 □日托 □入住老年人福利机构；其他：
患病情况
重病：□恶性肿瘤□尿毒症透析□器官移植（含手术后的抗排异治疗）□白血病。
临沂市社会福利院
收养人员能力评估表
住院号：
一、基本情况（救助站审核确认）
单位：临沂市救助站
姓名
身份
证号
固话
手机
文化
程度
户籍
地址
常住
□1年以下
□1年以上
住址
人员类别
□城镇“三无”人员。□农村“五保”人员。□ 低保老人。□ 低保边缘老人。□ 经济困难老人。□ 70周岁及以上的计生特扶老人。□ 百岁老人。
社会活动情况
□经常□偶尔
□从不
社会活动类型：□文艺类□教育类□健身类□慈善类□经济类□宗教类 □其他
三、失能程度参数（评估机构填写并确认）
日常生活参数
项目
描述
正常
轻度
丧失
中度丧失
完全丧失
1.吃饭
能完成入口、咀嚼、吞咽等步骤
2.穿衣
完成取衣、穿衣、系带、扣扣子等
3.如厕
如厕、便后能自理及整理衣裤
4.室内走动
□急性心肌梗塞□脑中风□急性坏死性胰腺炎□脑外伤□主动脉手术
□冠状动脉旁路手术□慢性肾功能性衰竭□急慢性重症肝炎
□危及生命的良性脑瘤□重症糖尿病□消化道出血
□系统性红斑狼疮□慢性再生障碍性贫血□血友病□重症精神病。
慢性病：□高血压 □冠心病 □前列腺增生 □糖尿病 其他：
心理状况
□正常 □偶尔有孤独感 □经常觉得很孤独
外出、上下楼正常
5.洗澡
能完成洗澡的全部过程
6.控制大小便
能控制大小便
认知能力
项目
描述
正常
轻度
丧失
中度
丧失
完全丧失
7.近期记忆
能回想近期发生的事情
8.程序记忆
完成洗衣、做饭、做菜等
9.定向记忆
外出、回家不迷路
10.判断能力
对日常事物的判断不违背常理
情绪行为
项目
描述
正常
轻度
丧失
中度
丧失
完全丧失
11.情绪