合计
频次 累计频率
7
24.14%
6
44.83%
5
62.07%
5
79.31%
3
89.66%
2
96.55%
1
100%
29
柏拉图
30
25
20
15
10
5
0
不耐 受，自 行拔管
评估不 到位， 对管路
导管放 置固定 不妥当
宣教笼 统
镇静效 果不佳
护士责 任心不
强
护理操 作不当
频次
7
6
5
5
3
2
1
累计频率 24.14% 44.83% 62.07% 79.31% 89.66% 96.55% 100%
57
60
43
尿管 1例
2.3%
55
39
气 管 插 管 1 2.6%
例
33
212
2
0.9%
C-实施效果
3.5% 3.0% 2.5% 2.0% 1.5% 1.0% 0.5% 0.0%
1、导管脱出属于护理异常事件，1-5月 出例数多（7例），占导管操作事件的 2.8%； 2、减少患者的痛苦，不增加额外的经济 负担。 3、提高患者满意度。 4、减少院内感染的机率
指标收集频率：√ 每天 □每周□ 每月□其他
2017.6-2017.10
指标类型 □结构 □过程 √ 结果 □过程和结果
资料报告时间：每月月底
C-实施效果
月份 住 院 患 留 置 气 管 留置胃 留置尿 留 置 深 V 留置胸 管道总 脱出例数 者人数 插管例数 管例数 管例数 管例数 管例数 例数
6月 12
6
12
12
12
42
脱出 率
7月 12
7
8月 16
10
9月 9
10
10月 9
7
共计 58
40
12
12
12
14
15
16
9
9
11
8
9
9
55
定义: 是指导管意外脱落或未经医护人员同意患者将导
管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管的发生率
（定义中的导管特指胃管、尿管、腹腔引流管、胸腔引流管、鼻胆 管、鼻肠管）
分子：留置导管导管滑脱例数 分母：留置导管总例数
资料收集方法：√ 回顾性分析 分析
□并行因素
重症医学科吁荣/科护士长/主管护 师
指标选择理由：
资料来源：日常监测、每月统计
目标值和/或阈值：≤ 1.0%
样本量： 100%
监测领域：所有留置导管患者
数据分析：呈现时间：□年□季√月 图表形式：√统计表□直方图□趋势图□其他 资料汇总呈现：√全院 资 料可往下展开：□全院√科别：重症医学科
信息交流方式：通过OA系统或质量监测系统
检查工具文件名称：导管滑脱发生率检查表
质量监测指标的文件包包括： 1）监测计划表 2）检查量表及量表原始支撑材料 3）监控指标收集表 4）验证表（需验证时保留） 5）质量指标分析报告
P-行动计划
真因 不耐受，自行拔管
对策
负责人
在满足治疗需要的情况下 选择管径较细的导管，减 轻患者的不适感
评估不到位，对管路 制 定 导管滑脱风险护理评
滑脱预见性差
月份 住 院 患 留置气管 者人数 插管例数
1月 13
11
留置胃 管例数
13
留 置 留置深 V 留 置 管 道 总 脱出例数
尿 管 管例数 胸 管 例数
例数
例数
13
13
50
气管插管 1例
脱出 率
2%
2月 17
11
17
17
17
62
胃管 1例
1.6%
3月 12
10
4月 11
7
12
12
12
11
11
11
46
பைடு நூலகம்
医生
知识缺乏不合作
难忍受， 自行拔管
导
管
滑
换药不及时
脱
发 生
率
缺少导管风险
高
管理制度培训
缺少个性化风险评估
未检查预防措 施执行情况
法
测
P-要因选定
编号 1 2 3 4 5 6
7
8 9 10 11 12
原因 固定方法欠妥 评估不到位，对管路滑脱预见性差 沟通不足，宣教不到位 缺少个性化风险评估 不耐受，自行拔管 宣教内容笼统
主管护师 主治医师 护师 护师 护士 护士 护士
职务
组长 副组长 组员 组员 组员 组员 组员
P-原因分析
料
敷料固定效果差
胶布不粘
导管质量差
宣教内容笼统 固定方法欠妥
人
评估不到位，管
路滑脱预见性差 管路护理知识缺乏
病情导致腹 腔压力大
意识障碍
护士
患者
巡视不到位 沟通不足
人力不足
宣教不到位
导管数量多
巡视不到位
未检查预防措施执行情况 管路护理知识缺乏 导管数量多 换药不及时
缺少导管风险管理制度培训
评分
备注
46
★
46
★
40
★
38
★
35
★
23
★
20
18 17 12 12 10
共有10人参与投票，分数：最佳5分、一般3分、差1分，逐条评分，分数最高之前6位为要因。
P-真因分析
真因 不耐受，自行拔管
评估不到位，对管路滑脱预见性差 导管放置固定不妥当 宣教笼统 镇静效果不佳 护士责任心不强 护理操作不当
尿管 1例
4.3%
深静脉 1例
40
尿管脱出 1例 2.5%
5月 16
7
共计 69
46
16
16
16
69
69
69
1
56
深静脉 1例 3.6%
胸管 1例
1
254
7
2.8%
P-目标值设定
目标值 =现况值 -现况值×改善重点×小组能力 =2.8%-2.8% ×90%×70% =1.0%
P-项目小组
组员
职称
此处可把表拍照上来
D-实施 更换固定敷料
灯片
D-实施 更换固定敷料
D-实施 改善导管固定方式
1 准备一方一长胶布
4.再把引
流管粘贴
于方胶布
上
4
2 长胶布包绕引流管 5
3 方胶布粘于患者皮 肤或敷料上
5.注明引 流管的种 类和日期
D-实施 防导管滑脱措施
1.梳理通畅，合理放置 2.妥善固定，防止脱落 3.明确标识，严防差错 4.严密观察，及时处理
PDCA项目
降低导管滑脱发生率
重症医学科 2017年11月
P-问题背景
2017年1-5月我科不良事件上报的导管脱落事 件有7例，占导管操作事件的 2.8%。而导管重置 给患者带来了痛苦， 患者住院时间延长、花费增 加，增加了院内感染的机会， 降低了患者满意度， 严重影响危急患者生命导致死亡。
P-现状把握
估表.doc，并培训
1、更换固定 敷料.JPG 导管放置固定不妥当 2 、 改 良 导 管 固定方式
.JPG
开始 时间
完成 时间
2017.6 2017.10
2017.6 2017.10
2017.6 2017.10
宣教笼统
制定标准宣教流程 医护均予以宣教
2017.6 2017.10
D-实施 导管滑脱风险护理评估表
100.00% 90.00% 80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00%
频次 累计频率
P-指标计划设定表
监测类别：√优先级指标 □部门/科室指标
监控指标类别
项目单位负责人/职务/职称
监控时间
√ 临床领域 □管理领域
指标名称：非计划拔管发生率