评审标准 3．4．2．
评审要点 【C】
支持材料 检查方法 1.提供近3年我院 【 B 】 符 合 手卫生依从率调查的原 “C”，并 查资料 始调查表、分析反馈《 1 ． 职 能 部 门 工作简报》 3 ． 4 ． 2 ． 有对规范洗手进 1 行督导、检查、 2.加强对全院医务 现场随机观察 总结、反馈，有 医务人员 人员手卫生依从率和正 10位医务人员手卫 改进措施。 在诊疗活动 确洗手相关知识的培训 生执行情况，统计 中 应 严 格 遵 2．医务人员 循 手 卫 生 相 手 卫 生 正 确 率 ，加强督导，切实提高 依从率和正确率 正确率，完善相应的督 关 要 求 （ 手 ≥90%。 清洁、手消 查表单。 毒 、 外 科 洗 【 A 】 符 合 加强对全院医务人员 现场随机观察， 手 操 作 规 程 “B”，并 手卫生依从率和正确洗 统计依从率和正确 ）。 手相关知识的培训，加 率 不断提高洗手 强督导，切实提高正确 正确率，≥ 95% 率，完善相应的督查表 。 单。 完成手卫生依从率 PDCA分析资料。
检查方法 【C】 1. 查阅医务部、护理 1.根据《医务人员手卫生 1. 连 续 3 年 部及感染管理部门督查及 规范》有手部卫生管理 科室自查记录中依从性提 的 手 卫 生 依 从 相关制度和实施规范。 性 调 查 结 果 逐 高情况。 2.手卫生设备和设施配置 渐 提 高 ， 普 通 有效、齐全、使用便捷 科 室 ＞ 80% ， 2. 暗访重点部门及普 。 重 点 科 室 ＞ 通病区10人次医务人员手 95% 。 调 查 体 卫生情况，计算依从性与 【B】符合“C”，并 现 趋 势 改 进 （ 记录比对。 职能部门有对手卫生依 从性进行督导、检查、 趋 势 变 化 图 ） 3. 计算洗手方法正确 总结、反馈，有改进措 。 施。 率。
目录
1
《标准实施细则》对手卫生的要求
2
医务人员应重点掌握的要点
3
说明
《评审标准实施细则》对手卫生的要求
3.4.1 按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生
设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的 监管措施。
此条共1节4款
评审标准
3．4． 1．1
按照手 卫生规范 ，正确配 置有效、 便捷的手 卫生设备 和设施， 为执行手 卫生提供 必需的保 障与有效 【Ａ】符合“Ｂ”， 2. 六部洗手 4. 统计暗访科室前一 的监管措 并 法 考 核 准 确 率 年手消毒液及皂液消耗量 施。 医院全员手卫生依从 100% ，计算每人、每床日使用 性≥95%。 量，与依从性比对。
评审标准
评审要点
4．20．4 执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活
动。
此条共1节5款
评审标准 4 ． 20 ．4．1
评审要点 【Ｃ】
支持材料
1. 医务人员手卫生规范。
பைடு நூலகம்
检查方法
1.查培训 1 ． 定 期 开 展 2. 医务人员手卫生基本原则。 记录。 执 行 手 手卫生知识与技 3. 医务人员手卫生制度。 卫 生 规 范 能的培训，并有 4. 医务人员洗手标准操作规程及图 2. 查 看 所 ， 实 施 依 记录。 到重点部门 示。 从性监管 及普通病区 2 ． 手 卫 生 设 5. 医务人员卫生手消毒标准操作规 。 手卫生设施 施种类、数量、 程。 安置的位置、手 6. 医务人员外科手消毒标准操作规 情况。 卫生用品等符合 程及图示。 3. 现 场 提 《医务人员手卫 问 10 人 医 务 生规范》（卫通 7. 我院手卫生设施汇总，各科室， 人 员 手 卫 生 手卫生知识与技能；手卫生设施种类 ﹝2009﹞10号； 、数量、安置的位置、手卫生用品等 基 础 知 识 ， 2009.4.1 ； 自 符合《医务人员手卫生规范》要求。 计 算 知 晓 率 。 2009.12.1 起 实 8. 改建手卫生设施的申请。 施）要求。 4. 随 机 抽 9. 连续 3 年全院全员（所有各类人 3 ． 医 务 人 员 员）手卫生知识及“六部洗手法”培 查。 手卫生知识知晓 训 率 100%。
院感知识培训
手卫生相关知识和掌握要点
医院感染管理部 任小兵
2013年8月
温馨提示
为了上下联动推进三甲复核迎检工作，我部将对检查标准进行分
块解读，制作幻灯上挂OA，请科室组织培训 每次培训希望科室全员参与，部分项目不能遗忘护工的培训 院感部将适时组织科室感控人员专题学习手卫生依从性调查方法 ，让感控医生、护士掌握调查技巧，做好科室督查 院感部将以随机参加晨交班、查房等方式，关注医务人员手卫生 执行情况以及各专项的学习、掌握情况
10. “手卫生宣传周”的相关内容 ，相片、视频、宣传单等等。
评审标准 评审要点 支持材料 检查方法 4 ． 20 【Ｂ】符合 1. 连续 3 年的手卫生知识检查 1. 感 染 管 ．4．1 “Ｃ”，并 汇总。 理部门督查及 科室自查、改 执 行 手 有院科两级 2. 连续 3 年的手卫生依从性调 进记录 卫 生 规 范 对手卫生规范 查原始材料。 ， 实 施 依 执行情况的监 2. 现 场 查 3. 手卫生操作考核原始试卷。 从 性 监 管 督检查，有整 看整改措施执 4. 手卫生质量评价实施方案。 行情况 。 改措施。 5. 感染管理部手卫生规范执行 情况的督导记录。(临床科室) 6. 科室对手卫生规范执行情况 的督导记录。(临床科室)
评审要点
支持材料
3.4.2 医务人员在诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要
求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程）。
此条共1节6款
支持材料 检查方法 1. 近 3 年手卫生培训 查资料 1 的相关课件、签名、相 1．对医务人 关培训照片。 医 务 人 员 员提供手卫生培 在 诊 疗 活 动 训。 2.手卫生相关图示（ 中应严格遵 现场查看），包括：手 现场查看 2．有手卫生 循手卫生相 清洁（手消毒）操作规 相关要求（手清 关要求（手 程、外科手卫生操作规 洁、手消毒、外 清洁、手消 程。 科洗手操作规程 毒、外科洗 现场随机观察 ）的宣教、图示 3.重点针对重点科室 手操作规程 。 进行专项培训、督导， 10 位医务人员手卫 ）。 确保手术室、重症监护 生执行情况，统计 3.手术室、新 室、新生儿室等重点科 依从率和正确率。 生儿室等重点科 室医务人员手卫生依从 室，医务人员手 率和正确率达到100%。 卫生正确率达 100%。