此p息
姓名：李xx
年龄：72岁
性别：女
发病节气：处暑 床号：22床
入院时间：2010-09-01 2.入院主诉
面部浮肿1年余，气促、肢肿半年，加重
伴发热3天
病情介绍2
现病史：
患者一年多前开始出现无明显诱因气促,活动后加 重,伴四肢关节发热、疼痛，2010年2月在我院心 脏科住院治疗，诊断为“硬皮病” 、“心功能不 全”，8月因气促、肢肿加重，伴少尿、肾功能 异常在我院肾科住院治疗，诊断“慢性肾功能衰 竭”“心功能不全（心功能3级）”经利尿、扩 血管、抗感染等治疗后症状好转出院。本次患者 因出现气促加重，进食量减少，恶心呕吐，伴面 部浮肿至我院急诊就诊，当时考虑患者急性左心 衰合并肾功能不全，立即给予速尿针静推利尿、 控制血压处理，症状缓解欠佳转入我科进一步接 受治疗。
病情介绍3
入院症见
神清，精神疲倦，对答合理，颜面及 四肢浮肿，非凹陷性，气促，活动后 加重，间中咳嗽，可自行咯出少量黄 白痰，四肢关节肿痛，皮肤硬肿，手 指活动受限，少许胸闷，腰部酸痛， 无胸痛心悸，无腰背放射性痛，无恶 心呕吐，纳差，眠可，小便量少，大 便未解。
病情介绍4
既往史
2010年8月在我院骨科诊断为：“骨质疏松， 伴病理性骨折（多发性胸腰椎压缩性骨折）”、 “高脂血症”，平素未坚持服用降脂药。否认 糖尿病等内科慢性病史，否认肺结核、肝炎等 传染病史，否认手术及外伤史。
饮食护理
根据病情变化而选择普食、 半流食和流食。 吞咽不畅的病人 ,宜给予半流食或糊状易消化的 食物、 进食速度宜慢、 且要细嚼慢咽 ,以免发生 呛咳造成窒息。
高蛋白、高热量、高维生素饮食：多食新鲜水果 汁、蔬菜,忌食辛辣及刺激性食物 指导患者少食多餐，胃- 食管返流着进食时可取 头高脚低20 度倾斜位,必要时应用抗返流药物治 疗。
治疗措施
一般治疗 去除感染病灶，加强营养，注意保暖 和避免剧烈精神刺激。 血管活性剂 主要用于以扩张血管，降低血粘度， 改善微循环。 结缔组织形成抑制剂 抗炎剂 免疫抑制剂 物理疗法 中药熏洗疗法
护理措施
心理护理 皮肤护理 饮食护理 呼吸道护理 病情观察 静脉穿刺护理 功能锻炼 用药指导
皮肤护理
注意保暖:寒冷时戴帽子、耳套和手套，避免呆在 过冷的环境中，理疗或热敷注意温度，避免烫伤。 戒烟,忌咖啡，以免导致血管收缩。 遵医嘱合理使用扩血管剂，并观察药物疗效及副 作用。 保持皮肤清洁，选择柔软舒适的内衣，做好基础 护理，勤翻身，易受压的骨隆突处使用海绵垫或 气圈保护。 随时观察病人皮肤损伤的范围 ,皮肤弹性的变化， 有皮损时及时治疗，以防感染。
定 义
硬皮病是一种以皮肤和多脏器官胶原纤维 硬化为特征的全身性结缔组织疾病。累及 内脏器官的系统性硬皮病又称为系统性硬 化症。发病年龄以20~60岁为多见，女性 多见于男性，两者之比为8:1。 局限性硬皮病
系统性硬皮病
病因和发病机制
感染因素
遗传因素
结缔组织代谢异常
目前多数认为
血管异常
免疫异常
过敏史 否认药物及食物过敏史
入院诊断
中医诊断： 1.心衰病（阳虚水泛，瘀血阻络） 2.肾衰病（脾肾阳虚，水湿瘀阻） 3.肺热病（气虚痰湿瘀阻） 西医诊断： 1.心力衰竭（心功能Ⅳ级） 2.慢性肾功能不全 3.肺部感染 4.硬皮病
主要诊疗过程
监测生命体征,吸氧 西医予抗生素静滴、拜复乐口服抗感染,压氏达、 倍他乐可口服控制血压，沐舒坦雾化化痰，利伟 廷口服制酸护胃，碳酸氢钠口服保护肾脏，钙尔 奇及骨化三醇口服治疗骨质疏松，吗叮啉口服促 进胃动力，扩容、强心、利尿等 中医标本兼治为原则，以“温肾健脾、利湿化浊 活血”为法，予尿毒清颗粒口服通腑降浊，金水 宝胶囊口服补益肺肾，辩证给予中药口服。
诊断标准
局限性硬皮病根据典型皮肤改变即可诊断。 系统硬化症：美国风湿病学会（ARA）1998年标准： A主要标准：掌指关节近端的硬皮变化，可累及整个 肢体、面部、全身及驱干。 B次要标准： ①手指硬皮病：上述皮肤改变仅限于 手指； ②手指尖有凹陷性瘢痕和指垫消失； ③双肺基底纤维化。 凡是1项主要标准或2项次要标准可诊断、
在一定遗传背 景基础上再加 持久的慢性感 染而导致免疫 功能紊乱的一 种自身免疫性 疾病。
临床表现
雷诺现象，本病的首发症状,表现为寒冷或情绪紧
张诱发血管痉挛，引起手指发白或紫绀发作，通常累 及双侧手指，有时是足趾
手指肿胀僵硬或关节痛、关节炎 食管下端功能失调引起咽下困难 肺部病变主要表现为间质纤维化:咳嗽和 进行性呼吸困难 心脏受累表现为心脏增大，心力衰竭， 心律失常，肺动脉高压导致肺心病 肾脏病变 肌病、甲状腺病变、干燥综合症等
心理护理
耐心地开导 ,介绍好转病例 ,使他们正确认识疾病 , 树立战胜疾病的信心 ,乐于接受治疗及护理 。 认真询问病情 ,掌握病人的基本情况 ,聆听患者对 治疗及护理的感受 ,在生活上尽可能提供方便 。 治疗中 ,认真负责,严格执行各项操作,从而获得较 好的印象 ,产生信任感。 做好病人家属的工作 ,要他们多关心、 安慰病人 , 配合医护人员共同做好病人思想工作。
呼吸道护理
肺部受累是导致 PSS 患者死亡的首要原因密切 观察病情 ,特别是呼吸的频率、 节律、 深浅度 , 呼吸异常时应做好气管切开的准备工作。 告诫患者注意休息 ,防止劳累 ,避免受凉 ,积极治 疗上呼吸道感染 ,采用药物支持治疗提高机体免 疫力 定期监测肺功能 ,为临床诊断和治疗提供依据
病情观察
密切观察病人有无内脏损害的症状 ,如胸闷、 心慌、 心律不齐等心脏损害的症状。 腹泻或便秘可能为胃肠道损伤 ,吞咽不畅为 食道受损的表现 面部、肢体浮肿明显，尿量迅速减少等肾 脏受损的表现 若发现病情变化应及时报告医生 ,迅速给予 治疗。