冠心病病历主诉:反复胸部闷痛、气短、头晕4+年，又发加剧5天现病史：患者自诉于入院前4+年始无明显原因出现胸闷气短及头晕，时伴有心悸，疲劳时可加剧，经休息可缓解,曾多次求诊我院门诊测血发现血压高，最高可达210/110mmHg，查心电图提示“心肌供血不足”，诊断为“冠心病，原发性高血压”，予降压、扩血管等西药口服（具体用药不详）治疗，症状均可缓解,但易于反复.近5天无明显原因感症状较前加重，胸口隐痛，时作时止，伴心悸气短，头晕目眩，尤以活动后明显，但无畏冷发热、头痛呕吐、呼吸困难、腹痛腹胀、咳嗽咳痰、耳聋耳鸣、偏瘫失语等，院外未予治疗,于今日再次求诊我院门诊，门诊拟“冠心病、原发性高血压”收住入院.辰下:胸闷隐痛，时作时止,心悸气短，倦怠懒言，面色少华,头晕目眩，遇劳则甚,二便调.。
文档交流既往史：否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史,无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史,预防接种史不详...。
文档交流个人史：出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史,生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。
无烟酒等不良嗜好...。
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文档交流婚育史:26岁结婚，育有1女1男,爱人、儿女体健。
家族史:否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史.体格检查。
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文档交流T:36．5℃P：72次／分钟R：20次／分钟Bp:150／95mmHg神志清楚，面色少华，形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊气息；神志清晰，慢性痛苦面容,发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点;全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物,乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大;颈软,颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓无畸形,双肺呼吸运动平稳，触觉语颤无异常,无胸膜摩擦感，叩诊清音，呼吸音清晰，双肺未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率72次/分，律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音，周围血管征阴性；腹平软，全腹无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音,双肾区无叩痛，肠鸣音正常，无血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱生理弯曲存在,各椎体无压痛叩痛,四肢关节无肿胀畸形,双下肢无浮肿；各生理反射存在，无病理反射，脑膜刺激征阴性。
舌质偏红少苔,脉细弱无力。
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文档交流辅助检查:心电图：正常. 治疗方案：输丹参、刺五加、黄芪等五日，血压略下降平稳礼安镇卫生院病历首页主述:阵发性心前区疼痛,不适1年,加重3天现病史：1年前患者无明显诱因，出现心前区疼痛，不适，胀痛，持续时间几分钟,可缓解,心前区痛，无放射，在我院诊断：“冠心病”,经过治疗后(具体不详），上述症状缓解。
以后患者在劳累时或者情绪激动时，患者感心前区不适加重,治疗后患者无心前区痛。
3天前患者在休息时突然感心前区不适，胀痛，阵发性,无放射,持续时间几分钟，可缓解，伴咳嗽，咳痰，在家服药（具体不详）,上述症状无缓解,于今日来我院,门诊以“冠心病”入院。
发病以来，患者胃纳差，二便正常。
既往史:一般情况健康。
文档交流曾患疾病:传染病史无肝炎，结核病史。
呼吸系：无咳嗽,咳痰，咯血史. 消化系:无腹痛，腹泻，呕吐史. 循环系：无心前区痛1年。
泌尿系：无尿频，尿痛,血尿史。
神经系:无瘫痪，抽搐,昏迷史。
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文档交流预防接种史不详手术史无过敏史无个人史：出生地四川武胜。
生活习惯、嗜好：无吸烟史。
职业：务农家族史：无遗传病史。
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.文档交流体格检查T：36。
3℃R ：18次／分P:89次／分Bp：110／80mmHg ..。
...文档交流发育正常,神志清楚，急性病容，自动体位，步态正常,皮肤粘膜无黄染，出血点,浅表淋巴结不肿大，皮下组织正常。
头颅五官正常，双侧瞳孔等大等园D＝2.0cm，光反射存在，巩膜无黄染，结膜不充血.耳廓无畸形,外耳道无分泌物，鼻无阻，鼻窦无压痛.口唇不发绀，咽部不充血，扁桃体不肿大。
气管居中,甲状腺不肿大,颈静脉不怒张。
胸廓无畸形,语颤对称,叩诊过清音，呼吸动度一致,呼吸音对称，双肺未闻及散在的哮鸣音和湿罗音。
心前区无隆起,心尖博动在第五肋间隙内0.5cm，心界不扩大，心率89次／分,律齐，心瓣膜无病理性杂音.腹平坦，未见静脉怒张和肠型，腹软,无压痛、反跳痛，移浊（－)，肠鸣正常，肝脾不肿大，肾区无叩痛。
脊柱、四肢无畸形,压痛。
双下肢浮肿。
生殖器未查。
神经系统:神清语利，颅神经正常，四肢肌力、肌张力正常，病理征（－）。
脑膜刺激征（－）。
辅助检查：暂缺。
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文档交流主要诊疗方案初步诊断1 改善心脏供血,对症治疗。
1 冠心病医生：首次病程记录患者XXXX 女X岁因阵发性心前区疼痛,不适1年，加重3天,病史特点如下1. 老年女性2。
起病缓，病程长.3。
1年前患者无明显诱因,出现心前区不适,胀痛，持续时间几分钟，可缓解,心前区痛，无放射，在我院诊断：“心肌缺血”，经过治疗后（具体不详），上述症状缓解。
以后患者在劳累时或者情绪激动时，3天前患者在休息时突然感心前区不适，胀痛,阵发性，无放射，持续时间几分钟,可缓解,无畏寒,发热，出现咳嗽，咳痰，在家服药（具体不详)，上述症状无缓解,于今日来我院，门诊以“冠心病"入院。
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文档交流T：36。
3℃R ：18次／分P:89次／分Bp:110／80mmHg 发育正常，神志清楚,急性病容，自动体位，步态正常，皮肤粘膜无黄染，出血点，浅表淋巴结不肿大，皮下组织正常。
头颅五官正常，双侧瞳孔等大等园D＝2。
0cm,光反射存在，巩膜无黄染，结膜不充血。
耳廓无畸形,外耳道无分泌物,鼻无阻,鼻窦无压痛.口唇不发绀，咽部不充血，扁桃体不肿大。
气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉不怒张。
胸廓无畸形，语颤对称，叩诊过清音,呼吸动度一致，呼吸音对称，双肺未闻及散在的哮鸣音和湿罗音。
心前区无隆起，心尖博动在第五肋间隙内0.5cm，心界不扩大，心率89次／分,律齐，心瓣膜无病理性杂音.腹平坦，未见静脉怒张和肠型，腹软,无压痛、反跳痛，移浊（－)，肠鸣正常,肝脾不肿大，肾区无叩痛。
脊柱、四肢无畸形，压痛.双下肢浮肿。
生殖器未查。
神经系统:神清语利,颅神经正常，四肢肌力、肌张力正常，病理征（－）。
脑膜刺激征(－）。
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..文档交流根据上述诊断1冠心病诊疗计划,1改善心脏供血，对症。
医生：病程记录XXXX年X月X今日查房见患者一般情况尚可，仍感心前区疼痛，查体生命体征基本正常,给予改善心脏供血，等对症治疗。
医生: XXX年X月X患者现在无心前区不适,一般情况尚可，二便正常。
查体神志清楚自动体位，双肺未闻及干湿罗音,心率72次／分，律齐，心瓣膜无病理性杂音。
冠心病，目前治疗降血脂，降低心肌耗氧量。
扩冠等治疗,现在患者病情好转，要求出院，出院后门诊随访。
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文档交流医生出院记录患者XXX 性别女年龄X岁,因阵发性心前区疼痛，不适1年,加重3天于XXX年X月X入院,XXX年X月X出院，患者共住院X天入院诊断：冠心病出院诊断：冠心病.。
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.文档交流1年前患者无明显诱因,出现心前区疼痛，不适，胀痛，持续时间几分钟,可缓解,心前区痛，无放射，在我院诊断：“冠心病”,经过治疗后(具体不详），上述症状缓解。
以后患者在劳累时或者情绪激动时，患者感心前区不适加重，治疗后患者无心前区痛。
3天前患者在休息时突然感心前区不适，胀痛，阵发性,无放射，持续时间几分钟,可缓解，伴咳嗽，咳痰，在家服药（具体不详)，上述症状无缓解,于今日来我院，门诊以“冠心病”入院。
入院查体:T：36。
3℃R ：18次／分P：89次／分Bp：110／80mmHg胸廓无畸形，语颤对称，叩诊过清音,呼吸动度一致，呼吸音对称，双肺未闻及散在的哮鸣音和湿罗音。
心前区无隆起，心尖博动在第五肋间隙内0.5cm,心界不扩大,心率89次／分，律齐，心瓣膜无病理性杂音。
腹平坦，未见静脉怒张和肠型，腹软，无压痛、反跳痛，移浊（－），肠鸣正常，肝脾不肿大，肾区无叩痛。
入院后患者经改善心脏供血等治疗后病情好转，患者要求于今日出院.给予出院。
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文档交流出院医嘱：门诊随访注意休息医师:叩诊：呈鼓音,肝浊音上界位于右锁骨中线第6肋间,肝、肾区无叩击痛,移动性浊音阴性。
听诊:肠鸣音无增减，胃区无振水音,未闻及血管杂音。
肛门及外生殖器：无痔疮、肛裂、脱肛、肛瘘，直肠指诊未查,尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。
脊柱及四肢脊柱生理弯曲,无压痛、叩击痛，肋脊角无压痛，叩击痛,四肢无畸形,无杵状指（趾）、无水肿、无静脉曲张、未见肌肉萎缩，关节无红肿.无畸形及运动障碍。
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文档交流神经系统：生理反射存在,病理反射未引出，未见病变. 辅助检查：1。
血糖餐后11。
7 mmoL /L2. 心电图示：冠状动脉供血不足病例摘要:(专科情况）１．反复头晕、头闷、胸闷十余年，加重两天２．血压：160/95mmHg.诊断：1。
原发性高血压病期Ⅲ2. 冠心病稳定劳力型心绞痛3.Ⅱ型糖尿病诊断依据:１．反复头晕、头闷、胸闷五年,加重一天2．血压:160/95mmHg3。
既往高血压、冠心病病史十年，糖尿病四年处理原则：１．扩张心脑血管，改善心脑供血，营养脑细胞２．抗凝3. 平稳血压、血糖３．完善相关检查医师：XXX2012-11—28首次病程记录科别:内科住院号: 入院时间:2012年11月28日9时0分.。
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.文档交流姓名：XXX 性别：女年龄：69岁。
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...文档交流主诉:反复头晕、头闷、胸闷十年，加重两天现病史: 该患十年前无明显诱因出现头晕、头闷、胸闷症状，在附近诊所给予口服丹参、维脑路通、银杏叶胶囊等药物治疗，略有好转。
在临河人民医院诊为高血压,冠心病。
昨天头晕、头闷及胸闷症状加重，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。
既往高血压、冠心病史十年,糖尿病史四年.以“冠心病、高血压、Ⅱ型糖尿病”收入院。
患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食不振，二便正常. .。
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文档交流既往史:既往高血压、冠心病病史十年，糖尿病四年。
否认有肝炎、结核等病.无药物及食物过敏史,无外伤、手术及输血史. .。
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文档交流查体：T 36。
5℃P75次/分R 18次/分BP 160/95mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作.皮肤湿润，弹性可,无水肿及黄疸，未见皮疹及出血点，毛发分布无异常。
浅表淋巴结未触及肿大及压痛。
头颅无畸形及肿块。
睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。
耳无畸形,外耳道无分泌物。
双侧乳突无压痛,双耳听力正常。
鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。