入院诊断：冠心病
心功能 3 级
高血压病 3 级（很高危组）
XXXXX
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过去史：既往有“高血压病”病史多年，未规则用药。否认“冠心病、糖尿病、肾病”等其
他病史，否认“结核、肝炎、吸虫病”等传染病史，否认药物、食物及接触过敏，
否认外伤、中毒、手术及输血史，预防接种史不详。
个人史：原籍出生长大，未涉足疫区及接触疫水，无工业毒物及放射性物质接触史，否认吸
烟、嗜酒不良嗜好。
婚育史：14 岁月经来潮，经期 4-7 天，月经周期 28-30 天，50 岁绝经，否认绝经后阴道无
颤正常，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，可闻及湿性罗音。心前区无隆起，
无震颤，心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线外 0.5cm 处，心界叩诊向左扩大，心
脏相对浊音界如下：
右侧（cm）
肋间
左侧（cm）
2.5
II
2.5
2.5
III
4.0
4.0
IV
6.0

V
9.5
（左锁骨中线距前正中线约 9.0cm）
心率 160 次/分，第一心音强弱不等，心律绝对不齐，脉搏短促，各瓣膜听诊区未闻
一份完整的冠心病病 历
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XXX 医 院
入院记录
姓 名： xxx
出生地：
xxx
门诊 xxx
号：
性 别： 女
住 址：
xxx
住院 xxx
号：
年 龄： 70 岁
职 业：
农民
民 族： 汉族
入院时间： 2015-4-9
婚姻状况： 已婚
记录时间： 2015-4-9
籍贯
广东
病史陈述 者：
患者
项目(按主诉、现病史、过去史、本人史、家族史、体格检查、专科情况、诊断等顺序填写)
规律流血流液史。适龄婚育，子女体健。
家族史：家人体健，否认家族遗传病史。
体
格
检
查
T： 36.5 ℃
P：148 次/分
R：22 次/分
BP：171/129
mmHg
发育正常，营养中等，急性病容，呼吸稍促，自动体位，神志清楚，精神疲倦，
构音清晰，言语流利，对答合理，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染，皮肤弹性 仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢2
及病理性杂音。腹平软，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反
跳痛，肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正
常。脊柱及四肢无畸形，活动自如，双下肢轻度凹陷性水肿。四肢肌张力及肌力正
常。生理性反射正常，病理性反射未引出。
辅助检查：心电图示：快速型心房纤颤，ST-T 改变。
可，无水肿、出汗、紫癜、皮疹、溃疡、结节等，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋
巴结未扪及肿大。头颅无畸形，五官端正。眼球活动自如，双瞳孔等圆等大，直
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XXX 医院入院记录
姓名： XXX
住院号： xxxx
扁桃体不大，未见脓点，咽反射存在。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲
状腺未触及肿大，颈部听诊未闻及血管杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语
主 诉：反复心悸胸闷 1 月余
现病史：患者于 1 月余前无明显诱因出现心悸胸闷，伴夜间阵发性呼吸困难，活动时气促，
伴头晕乏力，伴间有咳嗽咳痰，伴纳差尿少，在当地诊所就诊，具体用药不详，疗
效欠佳，遂来诊，现拟“心律失常”收入本区。起病以来，无意识障碍，无发热畏
寒，无胸痛咯血，精神疲，胃纳睡眠差，大便正常。