一、危重症患者相关护理应急预案（一）危重患者抢救护理应急预案1、患者突发病情变化时，立即实施必要的救治，同时通知医师，配合抢救。

2、明确每位参与抢救护士职责。

3、迅速、正确执行医嘱和操作规程。

4、专人记录所有治疗护理内容，并保留抢救过程中所有用药安瓿。

5、协助医师通知患者家属，如医护抢救工作紧张，可通知值班护士长，由其通知家属。

6、抢救结束后 6 小时内据实完善病历。

7、严格执行上报流程。

遇重大抢救或重要人物抢救，逐级汇报护士长、科护士长、科主任、护理部、医务科、院总值班等。

（二）猝死的护理应急预案1、发生猝死，立即就地抢救，进行心肺复苏，同时根据发生地点，选择不同的后续抢救措施。

2、发生在病房时，立即汇报医生，积极协助医生进行抢救。

3、发生在离住院病区较近时，首先要通知病房医护人员接应抢救病人，同时通知急诊科人员共同参加抢救。

病人初步抢救成功后，方能返回病房。

4、发生在检查途中或辅助科室，护送人员边抢救、边电话通知急诊科，急诊科派人员携带必要抢救物品接应抢救患者，适时转入抢救室，途中不得间断抢救。

5、密切观察病情变化，并做好抢救记录。

6、协助医生通知患者家属，如医护抢救工作紧张，可通知值班护士长，由其通知家属。

7、做好家属的心理安慰。

8、严格执行上报流程，上报护士长、科主任。

非上班时间，汇报值班护士长。

9、必要时，报告医务科、护理部或院总值班。

（三）缺氧的护理应急预案1、一旦发现患者出现面色发绀、呼吸困难等缺氧表现，立即平卧，清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，高流量吸氧。

2、立即汇报医生，积极配合医生抢救。

3、评估患者的意识状态及缺氧原因，遵医嘱予对症处理。

4、必要时行心肺复苏术，建立人工气道。

5、密切观察患者病情变化，做好护理记录。

6、做好患者及家属的心理护理。

（四）高血压危象的护理应急预案1、保持患者安静，绝对卧床休息，将床头抬高 30°，利于体位降压。

2、建立静脉通路，遵医嘱给予降压药物及其他药物治疗。

3、迅速降压，降压幅度视临床情况而定，一般将血压控制在（160〜180）/ （100〜 110） mmH较为安全。

4、给予氧气吸入，一般为 2〜 4L/min ，并保持呼吸道通畅。

5、严密监测生命体征变化，包括血压下降幅度及速度，药物反应，神志、呼吸、心肾功能及瞳孔等。

6、积极对因治疗，控制症状，防治并发症。

7、做好患者及家属的心理护理。

（五/低血压的护理应急预案1、测血压，确认无误后，立即通知医生。

2、患者取平卧位，遵医嘱吸氧，建立两条静脉通路，予心电监护。

3、遵医嘱补液治疗，必要时用输液泵控制滴速。

4、严密观察患者血压的动态变化。

5、遵医嘱使用血管活性药物，如去甲肾上腺素、多巴胺等，加强保暖。

6、观察患者的用药反应，遵医嘱调整药量。

7、协助医生，寻找低血压的原因，对症处理。

8、做好患者及家属的心理护理。

（六）低血糖反应的护理应急预案1、怀疑低血糖时，立即测量血糖，确认血糖w 2.8mmol/L （糖尿病患者血糖值w 3.9mmol/L）,立即通知医生。

2、患者取平卧位，遵医嘱吸氧，建立静脉通路。

3、神志清醒者，立即口服 15-20g 糖类食品（葡萄糖为佳）。

4、病情重，神志不清者，遵医嘱予 50%葡萄糖液20ml静脉注射。

5、严密监测血糖变化，遵医嘱每 15分钟监测血糖一次。

6神志清醒者，若血糖v 3.9mmol/L，再予含15g糖的食物一份。

7、病情重，神志不清者，若血糖v 3.9mmol/L，继续给予50%®萄糖60ml静脉注射，或静脉滴注 10%葡萄糖液。

8、昏迷病人清醒后，或血糖升至 3.9mmol/L 以上，但距离下次就餐时间在 1 小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物。

9、继续监测患者血糖24〜48小时、神志变化，做好护理记录。

10、积极配合医生寻找发生低血糖的原因，对症处理。

11、积极做好患者和家属的心理护理，以及患者的健康教育。

（七）糖尿病酮症酸中毒的护理应急预案1、发现患者有酸中毒征兆时，立即通知医生。

昏迷者置侧卧位或仰卧位头偏向一侧。

谵妄患者，做好床栏保护，必要时四肢约束。

2、迅速建立静脉通路，遵医嘱快速补液及胰岛素泵入治疗。

3、保持呼吸道通畅，及时吸出呕吐物及痰液。

有呼吸道阻塞者，配合医生气管插管。

4、密切监测血糖变化，及时汇报。

5、密切观察患者神志、瞳孔、生命体征，准确记录出入液量，并做好记录。

6、病情稳定后，向患者及家属了解了生酮症酸中毒的诱因，协助制定有效的预防措施。

（八）颅内压增高的护理应急预案1、立即抬高床头 15〜30°，给予高流量吸氧，建立静脉通路，同时通知医生。

2、遵医嘱立即给予脱水利尿剂及激素，常用 20%甘露醇快速静滴，速尿 20〜40mg 静推，地塞米松5〜10mg静注，及时抽血生化送检。

3、及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，必要时行气管插管，机械辅助呼吸。

4、针对病因进行治疗。

5、若处于脑疝早期，患者表现为烦躁不安、剧烈头疼、频繁呕吐，遵医嘱立即开放静脉通路，去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。

6、若脑疝形成，患者表现为瞳孔不等大、呼吸深快、肢体瘫痪、意识障碍程度加重。

7、应遵医嘱快速输入甘露醇，急查血气分析、血常规，加大氧流量。

8、若患者瞳孔未恢复、神志昏迷，心跳、呼吸停止、立即行心肺复苏，必要时，行气管插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸。

9、遵医嘱使用血管活性药物。

观察患者用药反应，遵医嘱调整药物用量。

10、密切监测病人生命体征、瞳孔、意识变化。

11、做好患者及家属的心理护理。

(九)致命性心律失常的护理应急预案1、一旦发生，立即将患者取平卧位，开放气道，必要时行心肺复苏( CPR)。

2、同时通知医生，积极配合医生抢救。

遵医嘱吸氧，建立静脉通路。

3、连接心电图，协助医生除颤，遵医嘱给抗心律失常药物，如利多卡因 50-100mg 静注。

4、必要时行人工心脏起搏器。

5、密切观察病情变化，做好护理记录。

6、做好患者及家属的心理护理。

(十)过敏性休克的应急预案1、患者一旦发生过敏性休克，立即停止使用引起过敏的药物，就地抢救，并迅速报告医生。

2、立即平卧或中凹位，吸氧，注意保暖。

3、迅速建立静脉通路，遵医嘱补充血容量，使用急救药品，观察药品反应。

(1)立即皮下注射0.1%肾上腺素1ml,小儿酌减。

(2)立即给予地塞米松5〜10mg静脉注射。

( 3)使用血管活性药,如多巴胺、可拉明。

( 4)给予抗组胺药物,如肌内注射异丙嗪 25〜 50mg。

( 5)静脉注射 10%葡萄糖酸钙 10〜 20ml。

4、监测患者生命体征、意识、尿量、皮肤温度及颜色等的变化,患者未脱离危险前不宜搬动。

5、保持呼吸道通畅,必要时气管插管,机械通气。

6、 6 小时内及时、准确地记录抢救过程。

(十一)小儿高热惊厥的护理应急预案1 、立取平卧位,松解衣扣,保持呼吸道通畅,同时通知医生。

2、吸氧,并予指掐人中、合谷穴以止惊。

3、用包裹纱布的压舌板置于上下臼齿之间,防舌咬伤,勿用力按压肢体, 必要时加床档,防坠床,以免外伤。

4、遵医嘱给与镇静止惊剂, 10%水合氯醛 0.5〜0.6ml/kg 灌肠或安定 0.1 〜0.3mg/kg 静推或肌注,高热者予退热处理。

5、密切观察患儿面色、呼吸、体温、脉搏,及时发现病情变化。

(十二)子痫的护理应急预案1 、通知医师,建立静脉通道。

2、安置单人房间,加床档,光线暗淡。

3、备好各种抢救用品,发生子痫,即刻将压舌板放于两臼齿之间,防舌咬伤。

4、严密观察患者病情及血压变化,注意有无先兆子痫、子痫等症状。

5、观察全身症状,警惕胎盘早剥、心衰、肾衰的发生。

6、按医嘱给解痉、镇静、降压、脱水药物,并观察疗效。

7、按医嘱详细记录出入量,必要时限制水钠的摄入。

8、勤听胎心，注意产兆，如宫缩规律及时送待产室待产。

9、做好各项化验及术前准备。

10、保持呼吸道通畅，必要时给氧气吸入。

11、协助孕妇左侧卧位。

12、做好心理护理。

（十三）产后出血的护理应急预案1、立即通知医生，取休克卧位，氧气吸入。

2、迅速建立静脉通路，遵医嘱给予补液扩容治疗并抽送配血。

3、密切观察病情变化，患者意识，皮肤黏膜的颜色、温度、尿量等，做好记录。

4、严密观察子宫收缩及阴道流血情况，及时报告医生，采取有效措施。

如患者继续出血，出血量〉1000ml，心率〉120次/min，血压（收缩压）v 90mmHg且神志恍惚、四肢厥冷，躁动不安，尿量少，应立即加快补液速度。

5、备好各种抢救药物及器械，如为子宫收缩乏力，及时应用宫缩剂，如为软产道裂伤，及时配合缝合止血。

6、若发生子宫破裂，配合医生迅速做好术前准备工作。

二、常用仪器、设备使用过程中出现意外情况的护理应急预案（一）中心供氧系统故障的护理应急预案1 、发生中心供氧系统故障时，应采取补救措施，保证病人安全。

2、科室备有氧气袋或者氧气瓶时，连接吸氧管，继续为患者吸氧。

3、必要时联系供氧中心，送备用氧气筒装置至床旁，给予吸氧。

当氧气筒压力表低于5kg/cm2，立即请供氧中心送氧气筒备用。

4、密切观察患者缺氧症状有无改善以及其他病情变化，向家属做好解释及安慰。

5、立即通知设备科维修。

6、严格执行上报流程。

汇报医生、护士长，非上班时间，汇报值班医生、值班护士长。

必要时汇报总值班。

（二）中心负压吸引系统故障的护理应急预案1 、发生负压吸引系统故障时，应采取补救措施，保证病人安全。

2、科室备有电动吸引器时，使用电动吸引器吸引。

3、科室未备有电动吸引器时，使用 50ml 注射器连接吸痰管进行吸引。

4、密切观察患者症状有无改善以及其他病情变化，向家属做好解释及安慰。

5、做好护理记录。

6、立即通知设备科维修。

7、严格执行上报流程。

汇报医生、护士长，非上班时间，汇报值班医生、值班护士长。

必要时汇报总值班。

（三）注射泵使用过程中出现意外情况的护理应急预案1 、注射泵发生故障或报警时，首先识别原因。

2、因停电且注射泵蓄电池不工作时，更换有蓄电的注射泵。

3、注射泵故障原因不明或不能解决时，停止使用，更换注射泵。

4、电源线脱落、药液用完及管道折叠、堵塞等引起的报警，随时妥善处理。

5、密切观察并评估患者病情及药液。

6、加强巡视，做好护理记录。

7、严格执行上报流程。

停电，及时联系配电间或总值班；注射泵蓄电池或其他原因故障，联系设备科或总值班。

（四）输液泵使用过程中出现意外情况的护理应急预案1、输液泵发生故障或报警时，首先识别原因。

2、因停电且输液泵蓄电池不工作时，更换有蓄电的输液泵。

3、输液泵故障原因不明或不能解决时，停止使用，更换输液泵。

4、电源线脱落、药液用完及管道折叠、堵塞等引起的报警，随时妥善处理。

5、密切观察并评估患者病情及药液。

6、加强巡视，做好护理记录。

7、严格执行上报流程。