申请补（换）卡理由:
1. 新农合就诊卡挂失 □ 2. 新农合就诊卡损坏 □
3. 其他：_______________
原就诊卡号（户号）：_______________2019240201920191
补换卡户家庭成员详细信息
姓 名
性别
身份证号
户关系
人员类型
王启英
女
342ห้องสมุดไป่ตู้251927201920193762
编号:___________________
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办卡申请书
甲 方：____________________
乙 方：____________________
签订日期：____年____月____日
申请人姓名
王启英
申请日期
2019.2019.18
编号
家庭地址
经济开发区金墩村新民
户主
一般农户
乡镇政府意见：_______________
（盖 章）
年 月 日
分管领导签字：_______________
就诊卡补（换）卡受理时间
年 月 日
县新农合管理中心意见：_______________
（盖章） 年 月 日
责任编辑：_______________琪