系统解剖学PBL讨论个案1病例：患者男性，20岁，在球赛时从侧面被对方撞倒而扭伤右膝，当即感到右膝剧痛，随即退出比赛。

老师用胶布包扎其右膝，送来医院。

检查右膝呈微屈姿势，严重肿胀，尤其髌上区肿胀显著。

沿胫侧副韧带有压痛，胫侧副韧带在胫骨的附着处压痛特别剧烈，小腿外展时疼痛加重。

在麻醉下强力外展小腿作X光线摄片检查，见膝关节股骨内侧髁和胫骨内侧髁间距明显增宽。

被动屈膝呈900，牵拉胫骨向前，胫骨向前的移动范围明显增加，伸膝关节明显受限。

问题：1 复习病变部位相关解剖学知识；2 逐项解释上述临床症状；3 试诊断。

简单介绍半月板撕裂是体育运动中非常常见的一种运动创伤，往往由于关节活动的不协调，如踢球时踢空、对脚，或跑动中被绊倒等膝关节扭伤时，导致半月板卡在股骨和胫骨间，引起撕裂。

如果同时存在其它情况，如长期处于蹲位劳动、原来有过韧带损伤、原来有盘状半月板等，则更容易引起撕裂。

老年人由于半月板有退变老化，也很容易引起撕裂。

而这些撕裂的引起甚至可以没有明显的外伤。

常见症状半月板撕裂后，最常见的症状是行走或运动时的疼痛，疼痛部位可以在关节的一侧，或者后方，也可以是关节伸屈活动到某一位置上时出现。

许多患者可出现上下蹲或行走时关节内“喀嗒喀嗒”的声音，往往在比较固定的角度出现。

有时还会出现关节突然卡住不能活动或关节突然无力的情况，影响了生活质量。

更为严重的是，撕裂的半月板还会在关节活动中牵扯关节滑膜组织，磨损关节软骨，造成极难治愈的慢性滑膜炎，并加速关节退变，使关节炎提早出现。

因此，对半月板撕裂必须及早诊断、及早治疗。

半月板撕裂的症状分为两组：一组有交锁且诊断清楚，另一组没有交锁且诊断困难。

第一组不需讨论，因为症状和体征已在其它章节中多次叙述。

然而必须强调，只有与健侧膝关节比较才能发现伤膝有无交锁，健侧膝关节应存在反屈。

伤膝关节可能交锁，但仍可伸直到中立位。

交锁通一般见于纵行撕裂，尤其是桶柄状撕裂，通常发生于内侧半月板。

交锁并非半月板桶柄状撕裂特定的表现；关节内肿瘤、骨软骨游离体和其它情况均可能引起交锁。

不论什么原因，行关节内血肿抽吸和一段时间的保守治疗后交锁不能缓解者，均需要手术治疗。

要能鉴别出真假交锁。

假性交锁常于损伤后立即出现，因为损伤导致关节囊后部和侧副韧带周围的出血，引起腘绳肌痉挛而阻碍了膝关节的完全伸直。

关节抽吸和短期休息使反应部分消退后再行检查，通常可区分关节的真性交锁和假性交锁。

医学诊断即使对最精明的外科医生，当患者没有交锁时，撕裂半月板的诊断也很困难。

患者反复发生膝关节症状，常出现渗出和短时间的功能障碍，但无确切的交锁。

可能有膝打软、弹响、卡嗒声、卡住或弹跳的感觉，病史也可能更加不确定，仅有膝关节在过度活动后反复出现疼痛、轻度渗出和关节前部间隙压痛。

由于半月板在X光片中不显影，用X光检查并不能发现半月板的损伤，特别在撕裂的急性期，关节的肿胀和疼痛更是影响了医生的体检和诊断，使半月板撕裂经常被漏诊，丧失了治疗时机，更延误了病情。

现代医学的发展使我们可以运用磁共振对半月板撕裂进行早期诊断，关节专用磁共振为患者减少了经济上的负担。

对于一些难以确诊的病例，还可以用关节镜技术进行微创检查，进一步提高了诊断半月板撕裂的准确性。

膝关节内有前、后十字韧带（又称交叉韧带），前十字韧带起自胫骨髁间隆起的前方，向后、上、外止于股骨外髁的内面；后十字韧带起自胫骨髁间隆起的后方、向前、上、内止于股骨内踝的外面，膝关节不论伸直或屈曲，前后十字韧带均呈紧张状态，前十字韧带可防止胫骨向前移动，后十字韧带可防止胫骨向后移动。

十字韧带”就是人体膝关节交叉韧带的俗称，顾名思义，它是两条相互呈“十”字形交叉的关节内韧带组成的，分别叫作前交叉韧带及后交叉韧带。

该韧带主要作屈伸运动及轻微的旋转运动，对人体的运动和正常行走至关重要。

在屈伸运动过程中，由交叉韧带来负责保持前后方向的稳定和旋转稳定。

换句简单的话说，交叉韧带连接了大腿骨和小腿骨，使这两个长骨成为一个在一起运动的、协调的有机整体，人体才能完成精准的动作。

受伤原因暴力使膝关节过伸或过度外展可引起膝关节前十字韧带损伤。

如屈膝时，外力从前向后加于股骨，或外力从后向前撞击胫骨上端，均可引起前十字韧带断裂。

膝关节前脱位常由于过伸引起，必然伤及前十字韧带。

如为过度外展引起，可同时发生内侧付韧带断裂，前十字韧带损伤合并内侧半月板损伤也较常见。

屈膝时，外力从前向后撞击胫骨上端，使胫骨过度向后移位，可引起后十字韧带损伤，甚至发生膝关节后脱位。

症状膝关节剧烈疼痛，明显肿胀，关节内积血，屈伸活动障碍。

（照应了症状）检查抽屉试验：屈膝90°，固定股骨，检查者双手握住小腿上端，向前拉或向后推胫骨。

如前十字韧带断裂，胫骨有向前异常动度；如后十字韧带断裂，胫骨有向后异常动度。

（病例：牵拉向前，胫骨向前的移动范围明显增大）胫侧副韧带扁宽呈带状，起自股骨收肌结节下方，止于胫骨内侧髁内侧，其前部纤维较直，并与关节囊壁分离，其间有疏松结统组织和滑液囊，半膜肌腱在该韧带与胫骨之间扩展，而膝中、下血管在此扩展部与韧带间穿行。

其后部纤维向下、后方斜行，至内侧半月板水平斜向前方止于胫骨。

因此，后部韧带在中部宽阔，并与关节囊、半月板紧紧相连。

胫侧副韧带的前部纤维在膝关节任何位置均处于紧张状态，而后部纤维在屈膝时松弛，由于后部纤维与内侧半月板相连，所以膝关节处于半屈状态并受到旋转的力量作用时，易发生胫侧副韧带及内侧半月板的损伤。

膝关节内外侧副韧带损伤膝关节过度内翻或外翻时，被牵拉的韧带超出生理负荷而发生撕裂、断裂等损伤，以膝关节肿胀，疼痛，功能障碍，有压痛点等为主要表现的疾病。

膝伸直位，膝或腿部外侧受强大暴力打击或重压，使膝过度外展，内侧副韧带可发生部分或完全断裂。

相反，膝或腿部内侧受暴力打击或重压，使膝过度内收，外侧副韧带可发生部分或完全断裂，在严重创伤时，侧副韧带、十字韧带和半月板可同时损伤。

1病因本病的病因主要有以下的一些情况：内侧副韧带损伤：为膝外翻暴力所致。

外侧副韧带损伤：主要为膝内翻暴力所致。

2临床表现本病一般都有明显外伤史。

受伤时可听到有韧带断裂的响声，很快便因剧烈疼痛而不能继续运动或工作，膝部伤侧局部剧痛、肿胀、有时有瘀斑，膝关节不能完全伸直。

韧带损伤处压痛明显，内侧副韧带损伤时，压痛点常在股骨内上髁或胫骨内髁的下缘处；外侧韧带损伤时，压痛点在股骨外上髁或腓骨小头处。

3检查1.X线检查在局麻下，伸直膝关节，按上述检查方法，强力使膝内收或外展，拍正位X线片，如侧副韧带完全断裂，则伤侧关节间隙增宽。

2.磁共振可清晰显示出前后交叉韧带的情况，还可发现意料不到的韧带结构损伤与隐藏的骨折线。

3.关节镜检查对诊断交叉韧带损伤十分重要。

4.特殊检查（1）侧压试验（分离试验）膝关节伸直，检查者一手握住伤肢踝部，另一手掌的大鱼际顶住膝上部的内侧或外侧，强力内收或外展小腿，如内侧副韧带部分损伤，外展时因牵扯损伤的韧带引起疼痛；如完全断裂，则有异常外展活动度。

反之，如外侧副韧带部分损伤，内收时因牵扯损伤的韧带引起疼痛；如完全断裂，则有异常的内收活动度。

（2）抽屉试验前移增加表示前交叉韧带断裂，后移增加表示后交叉韧带断裂。

应与对侧做比较。

（3）轴移试验阳性结果表示前交叉韧带断裂。

4诊断根据病因、临床表现及实验室检查即可做出诊断。

5鉴别诊断本病需与以下两种疾病进行鉴别：1.内侧副韧带损伤在膝盖内侧连结大腿骨和胫骨，并防止膝部之左右分离的重要负责者，即是内侧副韧带，除了有膝关节的横向安定作用外，也有固定半月板并控制膝关节活动的功能。

此韧带，常在膝部外侧受到加强的外力或过度扭转时，极易受伤。

例如：滑冰时，不经意的扭伤或打橄榄球、足球时，争球被拉扯等状况下，也容易使内侧副韧带受伤。

当内侧副韧带受伤时，膝的内侧会肿痛，并且在内侧副韧带断裂部分轻压时，会感觉创痛，如果受伤严重时，膝部会缺乏安定感，并动摇不稳，有时亦会有积血现象。

当副韧带受伤时，可先将患部举到比心脏高的部位，并以冷湿布轻敷患处，使肿胀减至最小程度，若是症状轻微者，则可用弹绷等，将患部固定，先以冷湿布再改用温湿布方法，作二至三周局部固定后，在患部不会痛的范围内，作膝部伸屈及大腿四头筋的肌力训练工作。

若是韧带完全断裂的情况，则要接受专门医师的手术，将断裂的韧带缝合。

不管轻伤或重伤，事故后运动时，不要忘了加上护膝等装备。

2.上端胫骨突起症负责膝关节伸展的大腿四头筋的未稍部分，膝盖韧带往胫骨的附着部发生病痛，即是此病症之症状。

通常是由于青蛙跳等过度的给予膝部压力而产生的。

其特征，是骨的成长不及肌肉或肌腱的缘故，成长中的青少年所常发生的。

由于韧带拉紧，而前方胫骨的上端胫骨突起，并看得见骨的隆起，用手压的时候会隐隐作痛。

和运动膝一样是起因于跑步或跳跃的无节制，而o或X型腿的人，也被认为他们膝盖承受着比正常人重的负担，所以容易得到此病症。

用一只手抵住墙壁，以支撑身体，另一只手则抓住同脚，往后拉，将籍由屈曲的膝盖节向后牵引的作用力量，使得大腿四头筋能因而伸直的训练，皆为预防此病症的良方。

6治疗膝关节侧副韧带损伤治疗前的注意事项1.新鲜侧副韧带损伤（1）部分断裂将膝置于150-160°屈曲位，用长腿管型石膏固定（不包括足踝部），一周后可带石膏下地行走，4-6周后去除固定，练习膝关节屈伸活动，注意锻炼股四头肌。

（2）完全断裂应急症手术修复断裂的韧带，术后用长腿管型石膏固定6周。

如合并有十字韧带损伤，应先修复十字韧带，然后修复侧副韧带；如合并半月板损伤，应先切除损伤的半月板，然后修损伤的韧带。

2.陈旧性侧副韧带断裂应加强股四头肌锻炼，以增强膝关节的稳定性，如膝关节很不稳定，可用邻近部位肌腱作韧带重建术。

近来有报导用炭素纤维作为重建侧副韧带的材料，取得较满意效果。

3.前交叉韧带损伤凡不满二周的前交叉韧带断裂应争取手术缝合。

目前主张在关节镜下做韧带缝合术。

4.后交叉韧带损伤目前的意见偏向于在关节镜下早期修复。

胫侧副韧带损伤诊断1．膝部有明确的异常外翻与外旋活动和外伤史。

2．伤后膝内侧部疼痛，肿胀，皮下淤血，局部有明显的触痛，在断裂处可触及断端间隙。

3．膝关节运动范围检查：在膝关节屈曲90。

时，内旋不增加，而外旋活动可增加至50。

，外翻活动增加至13。

～18。

时，常提示韧带断裂。

4．膝外翻应力试验：患者仰卧，下肢伸直。

检查者一手置于患膝外侧用力向内推，另一手握膝部用力向外拉，如膝部内侧出现疼痛即为阳性，韧带完全断裂时，牵拉关节有明显松动的感觉。

5．合并关节囊或半月板损伤时，关节内肿胀淤血，浮髌试验阳性。

6．x线检查：作膝外翻应力时摄x线正位片，韧带完全断裂者可见膝内侧关节间隙明显增宽，应注意与健侧关节比较。

合并撕脱骨折时，可见游离骨片。