建立血液透析血管通路的类型及其护理Construction of typ e s of blood ve ssel acce sse sfor p atients undergoing hemodialysis and nursing care of them李月娥,吴燕梅Li Yue’e,Wu Yanmei(People’Hospital of Guigang City Guangxi Zhuang Nationality Autonomous Region,Guangxi537100China)摘要:介绍了血液透析血管通路的类型及其护理现状,提出目前最常用的血管通路是直接动、静脉穿刺法,中心静脉留置导管法,动、静脉内瘘,每种方法各有优缺点;使用时可根据病人具体情况选择不同的方法。

关键词:血液透析;血管通路;护理Abstract　It introduced the types of blood vessel access for patients undergoing hemodialysis and the status quo of nursing care of them.It expatiated that the most commonly used blood vessel accesses at present are established by directly artery or vein puncture,indwelling catheter in central vein and artery-vein inter2 nal fistula.There are some merits and defects in each method.Medical staff in hemodialysis room could make different choices based on particular condition of pa2 tient.K ey w ords　hemodialysis;blood vessel access;nursing care中图分类号:R473.5 文献标识码:A 文章编号:1009-6493(2006)4A-0849-02 血管通路是急慢性肾衰竭和急性中毒病人进行及时有效血液透析的先决条件,是病人赖以生存的生命线。

自1943年K olff发明血液透析以来,血管通路一直为专家们所关注,如何有效保护血管,减少血管通路并发症,维持血管通路的通畅,延长使用时间,临床从事血液透析工作的医务人员对此进行了大量的探索,现综述如下。

1　血管通路的类型1.1　临时的血管通路　临时性血管通路包括动静脉直接穿刺、动静脉外瘘及临时性中心静脉插管[1]。

1.1.1　直接动、静脉穿刺　此法操作简单、快速,国内有单位列为首选[2]。

不足之处是易损伤血管、局部出血及血肿形成。

我院血透室于2004年对120例直接动脉穿刺的病人进行了观察,选用2种不同的穿刺方法,对照组使用常规法,实验组采用针后探测气泡进行动脉穿刺,因针后探测气泡法在针头斜面进入动脉血管后气泡能随动脉一起搏动,有利于术者的判断并及时调整穿刺针角度平稳送针,因而可提高穿刺成功率,首次成功率可达91.67%显著高于对照组76.67%,而且可以减少局部血肿的形成,保护了动脉,减轻了病人的痛苦[3]。

1.1.2　直接股静脉穿刺　林江英[4]报告,采用16号内瘘穿刺针行股静脉直接穿刺作抽血路行血液透析1078次,效果满意,无静脉炎、感染及血栓形成。

静脉回路宜选择双上肢的正中静脉、头静脉、贵要静脉或对侧下肢静脉,降低血液的重复循环率。

1.1.3　直接动-动脉穿刺　郝爱先等[5]报道,采用16号动脉静脉留置针穿刺右侧桡动脉作回路,用18号动静脉留置针穿刺右侧足背动脉作抽血路。

2个穿刺点不在同一条动脉上,做回路用的穿刺针直径须大于抽血路用的穿刺针直径,以减少回血阻力。

此法适用于在需紧急血液净化治疗且经济状况不佳,周围静脉条件极差的病例。

1.1.4　动脉外瘘　由于动脉外瘘有血栓形成、感染、脱出等严重并发症,外瘘处不能浸湿,病人的活动受到一定程度的限制,现已被动静脉内瘘所代替。

1.1.5　股静脉置管　1961年Shaldon首先通过股静脉插管进行血液透析后,曾因此法安全、易穿刺而广泛应用,但股静脉插管有易感染、不便观察、病人活动不便等缺点。

目前主要用于紧急抢救病人。

1.1.6　锁骨下静脉置管　锁骨下静脉置管血流量充足,穿刺部位易固定,活动不受限。

其缺点操作难度大,血胸、气胸、臂从神经损伤等并发症发生率高(42%～50%),且易发生深静脉血栓和相应血管的狭窄[6,7]。

1.1.7　颈内静脉置管　颈内静脉置管血流量充足、恒定,不易受体位影响。

与股静脉置管相比:易固定、便于护理、导管相关感染发生率低,留置时间长,可以重复置管;与锁骨下静脉置管相比:操作简单、导管不易扭曲,尤其是右侧颈内静脉置管,不易损伤胸膜,且静脉走行直,血流方向与重力方向一致,血栓形成和血管狭窄发生率低。

颈内静脉是目前置管最常用的血管路径[6]。

1.1.8　颈外静脉留置导管　韦秋玲等[8]认为,选用此法操作简单,不用切开皮肤,损伤性小,穿刺易成功,安全迅速。

适用于四肢动静脉血管状况极差的病人,尤其是急性肾衰竭和食物中毒等血液透析次数不多的病人。

1.2　永久性血管通路1.2.1　自体动脉内瘘　是尿毒症血液透析病人常用的血管通路,能提供充足的血流量。

不影响病人的正常活动,成为维持性透析病人最安全、使用时间最长的血管通路。

其主要存在问题是术后需4周～8周内瘘成熟后方可使用。

由于反复穿刺及年龄等因素,易发生内瘘闭塞而影响其使用寿命。

1.2.2　钛制轮钉内瘘[9]　该手术简单、安全、可靠,成功率高,并发症少,不易发生栓塞和“窃血”征象,成熟期短(7d～15d),吻合口小(3cm～4cm),不易发生心力衰竭。

1.2.3　其他内瘘　随直接缝合动、静脉内瘘应用之后,专家们还采用了移植血管内瘘等,都因有很多弊端而未能推广应用,只作为修补或重建血管通路的替代手段。

2　血管通路的护理2.1　直接动静脉穿刺的护理　①对于首次血液透析病人,做好・948・护理研究2006年4月第20卷第4期上旬版(总第174期)解释工作,向病人讲解穿刺肢体严格制动的重要性,为了防止病人不经意或熟睡时肢体移动导致穿刺针移位,我们常用胶布将病人穿刺侧手掌固定在床上。

②选择合适的穿刺部位,一般选择桡动脉、足背动脉,进针宜缓慢,原则上宁浅勿深。

有文献报道[10],每次进针的角度、方向、深浅完全一样,一般直刺10次左右可形成假性动脉瘤,以后可以在假性动脉瘤上穿刺。

③透析过程要严密观察,10min～20min观察穿刺部位1次,发现渗血及时处理。

如血流量不足(<150mL/min),通常系针尖位置不当或血管暂时性痉挛所致,前者调节针头的位置即可,后者予局部热敷,必要时用血管解痉药。

④血液透析结束后的护理,拔出穿刺前,针眼外贴创可贴1张,以无菌敷料三折成长约2cm、直径约0.5cm的实心圆柱形纱布卷置于血管穿刺点上,拔出穿刺针后立即加压(压力以不出血为度),时间不少于20min,然后用胶布固定纱布卷成X形,并即刻用弹力绷带环扎止血。

一般动脉穿刺口绷带于2h～4h拆除,静脉针口则压迫10min～20 min即可。

术后24h内对穿刺部位要做好动态观察,观察局部有无血肿、出血、皮肤颜色、温度、感觉与末梢循环情况,发现异常及时处理;48h内穿刺肢体禁止测血压及一切穿刺,以免形成血肿。

血肿一旦形成,24h内用冷水或食用醋将新癀片调成糊状,然后湿敷于穿刺点周围肿胀处,24h后即改用湿毛巾热敷后再湿敷新癀片,以加快血肿的吸收[11]。

我科采用新鲜马铃薯薄片敷于患处,1h～2h更换1次,亦可收到很好的效果。

2.2　静脉留置导管的护理2.2.1　导管的护理　透析接管时,戴手套铺无菌治疗巾,拧开管帽,常规消毒导管末端后用注射抽吸动、静脉管腔内的肝素钠盐水,如无血栓,从静脉端注入首次肝素量,连接透析管道进行透析,连接处用无菌治疗巾包好。

透析后先用生理盐水分别将管腔内的残血冲净后注入肝素盐水,肝素盐水浓度各文献报导不一致。

我透析中心参照广州第一军医大学南方医院血液净化中心采用的封管液浓度,即用肝素2mL加入23mL生理盐水, 1mL该溶液中含4mg肝素,封管时每侧管腔注入2mL肝素盐水,可维持3d～7d,两次透析期间不必开管用肝素,均无凝血发生。

肝素盐水注入毕前夹紧管道,拧紧肝素帽,用无菌纱布包裹好,其外用绷带系一活结,绷带游离两端绕头1周固定于前额。

此法可避免管路打折,同时可减少胶布对皮肤的刺激[12]。

2.2.2　置管创口处的护理　保持敷料清洁干燥,一般2d更换敷料1次为宜[13]。

注意观察创口有无红肿及脓性分泌物。

江素萍等[14]认为用75%乙醇清洁消毒穿刺口及周围皮肤后再涂0.5%碘伏,可大大降低创口的感染率。

关于敷料的选择,使用无菌透明膜敷料效果最好[15]。

2.2.3　导管贴壁的护理　置管术后如血流量不足或血液透析过程中突然出现血流不畅,常系导管尖端“贴壁”,此时应关掉透析机血泵,将导管旋转180度,然后开泵,使血流量缓慢上升,可以恢复满意的血流量。

2.2.4　防止血栓形成　置管后避免过度活动和局部受压,因其可引起静脉压力过高导致血流反流,容易引起出血或血栓的形成;如导管已发生了血栓,采用揉摩回抽法[16]可恢复导管的功能。

2.3　动、静脉内瘘的护理　①术后抬高造瘘肢体,定时用听诊器听有无血管杂音,用手触摸有无震颤,发现异常要及时处理。

②每天更换切口敷料,注意术后切口愈合情况,观察有无渗血、红肿、脓性分泌物。

发现感染征象,切口用75%乙醇湿敷,全身可用抗生素治疗。

③造瘘侧肢体禁止测血压及各种注射。

嘱咐病人不要压迫造瘘侧肢体,也不能用力过猛,防止瘘口吻合撕裂。

④对内瘘使用,新的观点认为,缝合法内瘘2周时可选用静脉端,3周后可使用动脉端;钛轮钉动静脉内瘘应用最早7d,最迟21d。

但老年人血管条件差,内瘘术难度高,启用的时间以6周～8周较为合适[17]。

穿刺时动脉穿刺点距离瘘口3cm以上,静脉穿刺点距离动脉穿刺点5cm以上,此次穿刺点距上次穿刺点3mm以上。

透析结束后,常规消毒,用创可贴贴针眼穿刺处,拔针后无菌纱布卷在针眼处按压20min～30min(压力以不出血且触及血管震颤为宜)。

目前最常用的血管通路是直接动静脉穿刺法、中心静脉留置导管法以及动、静脉内瘘3种。

感染、血栓形成仍是亟待解决的难题。

目前由于血管通路问题而引起的住院日、治疗费用急剧增加。

因此,如何预防感染及血栓形成等并发症仍是当前血液透析工作者研究的课题及方向。