住院号：ID 号：急性缺血性脑血管病溶栓治疗记录表姓名：性别：男女年龄：岁时间窗：病因分型：溶栓日期：江苏大学附属武进人民医院神经内科急性缺血性卒中接诊表脑血管病接诊流程可疑卒中一般状况评估（到院10min 内完成）生命体征 吸氧开放静脉通道血标本（血常规、生化、凝血功能） 心电图一般神经功能评估专科评估（到院45min 内完成） 回顾病史确定发病时间 大体检查确定卒中类型、严重程度 急诊CT 及结果判读取得血液化验及心电图结果卒中小组到达CT 是否显示脑内出血或SAH可能的缺血性卒中重读CT ：是否有病灶及早期征象 重复神经系统检查，是否症状易变或迅速缓解复习溶栓预案，有无适应症及禁忌症 复习病人资料：确定缺血发作时间外科干预是否符合溶栓预案高度怀疑SAH ，CT 阴性，行腰穿告知家属复习及获益，如果接受即刻开始溶栓治疗（到院90min 内完成） 进入NICU神经系统监测：病情变化（NIHSS 增加3分以上），随时复查CT 监测血压24小时内不抗凝/抗血小板 详见《缺血性卒中治疗策略》 急诊留观/住院 是否抗凝其他需要处理的情况（血压、血糖等） 其他诊断和处理是是 否否（-） 血性急性缺血性卒中溶栓工具急性缺血性卒中急救绿色通道溶栓治疗路径患者姓名性别年龄岁联系电话：宅电手机1．病历记录患者发病时间（以最后看起来正常的时间为准）：年月日时分（24 小时制）卒中后首次就诊（非溶栓治疗医院）的日期/时间（若有，请填写）年月日时分（24 小时制）接诊时间：年月日时分（24 小时制）主诉：现病史：既往史：高血压：无/有：年，血压最高/ mmHg，服药：糖尿病：无/有：年，服药：心脏病：无/有房颤：年，服药：吸烟史：无/有：年支；饮酒史：无/有：年，平均每日ml其他病史：查体：血压/ mmHg，脉搏次/分，体重Kg，身高cmNIHSS评分（2min内完成）：时分2.检查结果获得首次头颅影像结果时间：年月日时分（24 小时制）头颅影像学：心电图：3.实验室检查结果血常规：WBC N L RBC Hb PLT凝血功能：INR PT APTT FIB D-二聚体血生化：K+ Na+ Cl- BUN Cr 血糖尿酸4.考虑诊断及病因、发病机制分型（在相应项目内打"√"）：5．评估是否符合溶栓治疗初筛标准（在相应项目内打"√"）：6.如符合初筛标准，确认完成下列各项措施（在相应项目内打"√"）神经内科急诊一线医生签名：以下由神内二线医生填写神内急诊二线医生到达时间年月日时分（24 小时制）头颅影像检查后NIHSS评分（2min内完成）：时分7.卒中小组进一步评估患者是否符合溶栓入选/排除标准神经内科急诊二线医生签名：8.如已获得知情同意，准备溶栓治疗，完成以下溶栓记录⏹尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护•患者体重kg，身高cm，溶栓治疗前NIHSS评分血压mmHg；•溶栓药物名称，总剂量为mg，使用方法；•溶栓治疗开始（给药）时间：年月日时分（24 小时制）；•时间窗：小时分；溶栓治疗结束时间：年月日时分；•神经功能评估：输溶栓药期间，q30 min×1h，随后q60min×23h，24h后qd；•测血压：q15min×2h，随后q30min×6h；此后q60min×16h；如收缩压≥180 mmhg 或舒张压≥100 mmhg，应增加血压监测频率，并给予降压药物控制不超过此水平。
•溶栓结束后复查头颅CT结果：•24h内病情变化及处理：•24h后复查头颅影像结果：后续治疗措施（指溶栓24h后）：神经内科急诊二线医生签名：急性缺血性卒中rt-PA 静脉溶栓治疗知情同意书根据您（患者姓名________________）的临床症状、体征及CT检查表现，考虑您的脑部发生了严重的病变，医学上称为脑梗塞或是缺血性脑卒中。
这种病变，是因您脑部的血流被血栓阻断所造成，有可能产生永久性的伤害。
如果有方法可以快速溶解血栓，就有可能减少因血栓阻塞所引起的脑部损害程度。
rt-PA，中文名叫重组组织型纤溶酶原激活剂，能够溶解血栓，目前被认为是对缺血性脑卒中最有效的药物治疗方式。
患缺血性脑卒中的病人只有不到三分之一的机会可恢复到正常的功能。
您若使用这种血栓溶解剂将会增加约15%获得良好预后的机会。
虽然rt-PA是目前所能建议的最好治疗方式，但是它也有一定风险性：100个使用这种血栓溶解剂的病人，约有6个病人，可能引起症状性脑出血的风险，严重者也可能导致死亡（不用这种血栓溶解剂的病人症状性脑出血的几率约为0.6％）。
但是，研究显示此种药物可以降低缺血性脑卒中患者的死亡率。
rt-PA 还有可能引起过敏反应。
我们没有办法保证不会发生严重的颅内或是身体其他部位的出血，但在治疗后，我们将密切注意一切变化，并尽一切可能来防止治疗药物产生的副作用。
医生已经向我解释了rt-PA治疗急性卒中的风险和益处，并且回答了我提出的所有问题。
我同意接受rt-PA静脉溶栓治疗。
患者签字签名日期年月日时分亲属/法定代表（如果需要）：我同意上述患者接受静脉rt-PA溶栓治疗。
亲属/法定代表姓名签字亲属/法定代表与患者关系________________签名日期年月日时分我已经对上述姓名的患者解释了rt-PA治疗急性卒中的风险和益处。
医生签字签名日期年月日时分急性缺血性卒中静脉溶栓治疗操作规程一、静脉溶栓治疗程序1．溶栓药物使用方法：①rt-PA 使用剂量为0.9 mg/kg，最大剂量为90mg。
根据剂量计算表计算总剂量。
将总剂量的10％在注射器内混匀，1分钟内静注。
将剩余的90％混匀后静点（或者泵入），持续滴注1h。
输注结束后以0.9%生理盐水冲管；②尿激酶100万～150万IU，溶于生理盐水100～200 ml，持续静脉滴注30min，均记录输注开始及结束时间。
2．用药期间及用药24h内严密监护患者监测生命体征、神经功能变化。
•测血压q15min×2h，随后q30min×6h，此后q60min×16h•测脉搏和呼吸q1h×12h，其后q2h×12h•神经功能评分q30 min×1h，随后q60min×23h•24h 后每天神经系统检查•维持血压低于185/110mmHg。
•如果发现2 次或持续性收缩压>185mmHg 或舒张压>110mmHg（血压检查间隔至少10 分钟），则给予拉贝洛尔10mg 静注，持续1－2 分钟以上（注意：如果患者有哮喘、大于Ⅰ度心脏传导阻滞、明显的心力衰竭或心率<50 次/分，则应避免使用拉贝洛尔）。
如果血压仍>185/110mmHg，可每10~15 分钟重复给药（同样剂或剂量加倍），最大总剂量不超过150mg。
也可给予乌拉地尔25mg 缓慢静注（注意：孕妇及哺乳期妇女禁用；主动脉峡部狭窄或动静脉分流的患者禁用静脉注射）。
如果血压仍>185/110mmHg，可重复给药（间隔至少为 5 分钟），最大总剂量不超过50mg。
在静脉注射后，为维持其降压效果，可持续静脉点滴。
液体按下列方法配制，通常将250mg 乌拉地尔加入静脉输液中，如生理盐水、5％或10％的葡萄糖、5%的果糖或含0.9％的氯化钠的右旋糖苷40；如用输液泵，将20ml 注射液（＝100mg乌拉地尔）加入输液泵中，再稀释至50ml。
静脉输液的最大药物浓度为4mg/ml乌拉地尔。
输液速度根据病人的血压酌情调整。
初始输液速度可达2mg/分，维持给药速度为9mg/小时。
•如果初始血压>230/120mmHg 并且拉贝洛尔或乌拉地尔疗效不佳，或初始舒张压>140mmHg，则：以0.5µg/kg/min 开始静点硝普钠，根据治疗反应逐渐调整剂量，最大剂量可达10µg/kg/min，以控制血压<185/110mmHg，并考虑持续性血压监测•任何静脉降压治疗后，均要检查血压q15min×2h，避免血压过低。
3．溶栓药输注结束后严格卧床24h。
4．溶栓药输注结束及24h后重复CT/MR检查。
复查影像参考患者溶栓前影像，如患者溶栓前为CT，则复查为多模式CT（NECT/CTP/CTA），如患者溶栓前为MR，则复查为多模式MR （NEMR/DWI/PWI/MRA），备注绿色通道溶栓患者复查。
5．用药后45min时检查舌和唇判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿应立即停药，并给予抗组胺药物和糖皮质激素治疗。
6．用药后如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐、牙龈及皮粘膜出血，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查。
二、不可合并的药物溶栓治疗的24h 内不能使用静脉肝素抗凝或抗血小板药物，24h后重复CT/MR检查没有发现出血可给予抗血小板或抗凝治疗。
禁用普通肝素、蛇毒制剂及降纤或溶栓药。
三、并发症处理1．治疗过程中或治疗结束后24h内，如发现神经症状加重（如意识障碍加重、肌力减弱、视力减弱、语言障碍加重、严重头痛、呕吐或出现新的神经功能缺损等），考虑出血并发症或输注过程中发现出血，则立刻停止溶栓药物输注，•复查头部CT。
•复查血常规、PT、PTT 及纤维蛋白原。
•可输4 单位的袋装红细胞；4 单位的新鲜冷冻血浆或冷沉淀物；1 单位的血小板，请神经外科（或其他外科）会诊。
2．溶栓后血管再闭塞或症状持续加重的处理：在头颅CT 排除脑出血的情况下，给予低分子肝素4000-5000IU，每日两次，7-10 天。
如血小板记数<80000/mm3，则停用。
禁用普通肝素。
3．其他并发症的对症处理：降颅压、抑酸、保护胃粘膜及抗感染等。
病因学检查一、脑病变：1.脑CT平扫/多模式CT(CTP)：2.标准MRI/多模式MRI(DWI/PWI)：二、颅内、外血管病变：1.颈动脉双功超声：2.经颅多普勒（TCD）：3.磁共振血管成像（MRA）：4.CT 血管成像（CTA）：5.数字减影血管造影（DSA）：三、血液学异常：1.血常规：2.血脂：3.血糖：4.凝血功能：5.同型半胱氨酸：6.尿酸：7.自身免疫抗体：8.心肌缺血标志物：四、心脏病变1．心电图：2．心脏超声：五、其他异常情况每日住院记录出院小结（黏贴）随访记录1：随访记录2：随访记录3：随访记录4：随访医生签名：急性缺血性卒中 rt-PA 静脉溶栓治疗剂量表急性缺血性卒中 rt-PA 溶栓箱清单急性缺血性卒中 rt-PA 溶栓治疗目标时间卒中常用评价量表意识水平量表Glasgow 昏迷评分（GCS）姓名__________性别____年龄____病区_______床号_______ID:__________评分人：检查日期：神经功能缺损评分美国国立卫生研究院卒中量表（NIH Stroke Scale，NIHSS）姓名__________性别____年龄____病区_______床号_______ID: __________评分人：检查日期：临床神经功能缺损评分标准姓名__________性别____年龄____病区_______床号_______ID:__________评分人：检查日期：改良Rankin量表(mRS)姓名__________性别____年龄____病区_______床号_______ID:__________评分人：检查日期：mRS评分说明：改良Rankin 量表是用来衡量脑卒中后患者的神经功能恢复的状况。