休克失代偿期：脏器功能不全
皮肤、肛肢温度、毛细血管再充盈、心肺、脑、 SBP/DBP下降
难治性休克：多脏器功能衰竭
治疗困难
临床表现
多脏器功能不全综合征(MODS)
速发型：原发性，直接导致 迟发性：机体反应异常、肠道细菌移位、
继发感染等
临床表现－MODS诊断标准
心血管系统:
1.血压(收缩压)： 成人<90MMHg,婴儿<40mmHg，儿童<50mmHg或需持
败血症综合征
感染性休克
机制－神经－内分泌－体液
交感-肾 垂体-肾 花生四 上腺素 上腺轴 烯酸
儿茶酚胺
内皮 细胞
其他
血管收缩 应激激素 前列腺素 ET管收缩 肠血管收缩
PGI2 TXA2
回心血量增加
血管
临床表现
休克代偿期：脏器低灌注
神经系统、呼吸系统、心血管、肾脏、皮肤 实验室：高乳酸血症、低氧血症
感染灶的引流、感染的坏死组织清创、去除潜在感染装置
• 如果感染源头为坏死的胰腺组织，建议当坏死组织与存活组织分界明显后再
采取有效的干预措施
• 病因治疗推荐使用微创治疗，如脓肿引流时推荐经皮穿刺而不是外科手术引
流
• 当血管内置入装置可能为感染源头时，应及时拔除
脓毒症导致的ALI/ARDS
• 小潮气量：6ml/Kg • 平台压≤30cmH2O • 容许性高碳酸血症 • 设定PEEP以防止呼气末肺塌
续静脉输入药物如多巴胺>5μg/kg.min维持上述血压。 2.心率：
体温正常，安静状态，连续测定1分钟，婴儿：<60 次/分或>200次/分儿童：<50次/分或>180次/分。 3.心搏骤停。
临床表现－MODS诊断标准
呼吸系统:
1. 呼吸频率:体温正常，安静状态，连续测定1分钟。 成人<12次/分或>24次/分,婴儿<15次/分或>90次/
• 血培养至少2次 （血量≥10ml ）
外）
经皮静脉采血至少1次 经血管内留置管采血至少1次（置管48小时内除
• 其他标本培养：呼吸道分泌物、尿、体液、
脑脊液、伤口分泌物
• 尽早开始静脉抗生素治疗
重度脓毒症和脓毒性休克：1小时内
• 初始经验性抗感染治疗应覆盖所有可能的病原菌并且对感染部位有良好的组
岛素控制血糖
• 血糖水平应控制在＜150mg/dl • 每1-2小时测定血糖，直到血糖水平和胰岛素输注
剂量均达稳定状态，以后每4小时监测血糖
毛细血管再充盈延长、代酸、脉搏细 数、呼吸浅速
晚期：
多脏器功能衰竭
治
液体复苏：
初始液体复苏尽早进行 前6小时的液体复苏目标 中心静脉压 8-12mmHg 动脉平均压 ≥65mmHg 尿量 ≥ 0.5 mL • kg-1 • hr -1
纠正酸中毒：PH<7.25
疗
• 胶体和晶体补液治疗同样有效 ，尚无优劣之分 • 对于低血容量患者补液应从30分钟输注1000ml晶体液或
300-500ml胶体液开始，对于组织灌注不良的患者则需要 更快速、更大量补液
• 当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液
治疗
CVP
感染性休克均存在 血容量不足。 晶体(林格)、胶体 (血制品、低右)、水分 与血管活性药物相辅相成
血容量
治疗
血管活性药物：
交感－肾上腺能兴奋剂、阻滞剂、胆碱能阻滞剂 血管收缩剂不主张：具动静脉短路 血容量充足 剂量要足，减量要慢？ 多巴胺 、多巴酚丁胺、阿拉明、肾上腺素、去甲肾 上腺素、莨菪碱
感染性休克诊疗大全
主要原因
G－杆菌：临床最为多见(LPS)，冷休克 G＋球菌：暖休克 常见病：暴发性流脑、中毒性痢疾、腹膜
炎、绞窄性肠梗阻、化脓性梗阻 性胆管炎等、重症病毒性感染
机制
微循环障碍 免疫炎症反应失控 神经内分泌机制和体液介质
• 感染性休克的血流动力学改变的基础是外
周血管的收缩舒张功能的异常，从而导致
• 通常防止肺塌陷PEEP需＞5cmH2O
• 氧浓度过高或平台压过高的患者推荐使用俯卧
位通气
• 接受机械通气的脓毒症患者应使用具有镇静目标
的镇静治疗方案
• 间断给药或持续给药，每日停药一段时间，唤醒
患者并重新调整给药方案
• 尽量避免使用肌松剂，因停药后其作用仍有可能
维持较长时间
• 住ICU的重度脓毒症患者有高血糖时应使用静脉胰
织穿透力
• 抗感染方案应每日进行评价以保证疗效、防止耐药、减少毒性、节约费用 • 铜绿假单胞菌感染应联合治疗 • 经验性联合治疗建议不要超过3-5天，应尽快根据药敏选择单药治疗 • 抗感染疗程7-10天，临床反应差、无法引流的局部感染、免疫力低下包括粒
细胞减少者疗程适当延长
• 起病6小时内明确感染具体部位 • 评价患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源头，尤其是脓肿或局部
分,儿童<10次/分或>70次/分 2. PaCO2 ：>65mmHg 3. PaO2 <40mmHg(不吸氧,除外青紫型心脏病) 4.需机械通气(不包括手术后24小时内的患儿) 5. PaO2 / FiO2 ：〈200mmHg(除外青紫型心脏病)
临床表现－MODS诊断标准
神经系统：
1.Glasgow评分：昏迷评分7 2.瞳孔：固定，散大(除外药物影响)
1.应激溃疡出血：需输血 2.中毒性肠麻痹，高度腹胀
肝脏系统：
1.总胆红素：>85.5mol/L(5mg/ml 2.SGOT或LDH：正常的2倍以上
诊断
早认识、早诊断、早治疗
脏器低灌注： 神志、尿量、高乳酸血症、低氧
血症、难于解释的过度通气、面色苍 白、难以解释的心动过速
失代偿：血压下降、肢端发凉、肛肢温度增大、
血流的分布异常。
机制－免疫炎症失控
NO synthase Endotheline
Pathogens LPS
Macrophage
T cell
Polyneuclear
IL-1 TNF IL-6 Th-1 Th-2
PAF 花生四烯酸
INF IL-4TNF IL-5 IL-2 IL-10 血管渗出、心肌抑制、血管阻力异常
血液系统:
1.急性贫血危象：Hb<50g/L 2.白细胞计数： 2×109/L 3.血小板计数： 20×109/L
临床表现－MODS诊断标准
肾脏系统:
1.血清BUN：35.7MMOl/L(100mg/dl) 2.血清Cr： 176.8mol/L(2.Omg/dl) 3.因肾功能不良需透析者
胃肠系统：