17
• 1. 没有明显活动性出血的患者血小板计数 ≤ 10xl09/L；
感染性休克治疗方法
1
• 首先，感染性休克顾名思义是由于严重的 感染导致的，但是当体内广泛非损伤性组 织破坏和体内毒性产物吸收时也易发生感 染性休克。
• 除了要积极控制感染，治疗原发病以外， 感染性休克还有哪些抢救措施呢？与其他 休克类型相比又有什么不同点呢？
2
• 复苏标准 • 严重感染的患者一旦确定组织灌注不足即应开始复苏。
12
• 1. 去甲肾上腺素 • 去甲肾上腺素为首选药物。其主要作用于外周血管，而对心脏
的作用轻微，能够有效改善组织灌注而引起心率增快和心律失 常风险较低。 • 用法：开始 1-2 ug/min 静注，常用剂量 0.05-0.3 ug/kg/min • 2. 肾上腺素、血管加压素 • 肾上腺素作为二线血管收缩药物，可以作为联合用药使用，也 可以作为去甲肾上腺素的替代药物。它在一定程度上可以对抗 NO 造成的 cAMP 急剧减少，在心肌，可以增强收缩力，同时在 血管，可以提高外周血管张力，提高灌注压。 • 用法：一次静注为 2-10 μg，然后持续输注 1-16 μg/min
缩力，改善微循环。
9
• 但在纠酸的同时必须改善微循环的灌注， 否则代谢产物不能被运走，无法改善酸中 毒。
• 对于灌注不足诱导乳酸血症且 pH ≥ 7.15 的 患者，反对应用碳酸氢钠来改善血流动力 学或减少血管升压药使用。
10
• 用法：4-5% 碳酸氢钠，轻度休克 400 ml/d，重症休克 600-900 ml/d，需动脉血气分析来加以调整用量。
3
• 需要注意的是高水平血压（MAP = 80-85 mmHg）并没有改善感染性休克患者预后。 容量复苏治疗目标血压仅需维持微循环有 效灌注即可。
4
• 补充血容量 • 感染性休克时由于缺氧及毒素的影响，致
使病人血管床容量加大及毛细血管通透性 增高，均有不同程度的血容量不足。 • 所以，补充血容量是治疗抢救休克最基本 而重要的手段之一。 • 晶体液在感染性休克的治疗中有着不可撼 动的地位。它可提高功能性细胞外液量， 保证一定容量的循环量。
13
• 3. 血管加压素 • 小剂量血管加压素（0.03 U/min）可以用于去甲肾上腺
素升压效果不明显患者维持 MAP，也可以联合去甲肾上 腺素应用，从而降低去甲肾上腺素的使用剂量。 • 4. 多巴胺 • 由于多巴胺对心脏的作用效果明显，易导致心率增快和 心律失常，增加心脏负荷。指南不推荐使用。仅对于一 些心动过速风险极低或者存在心动过缓的特殊患者可以 作为去甲肾上腺素的替代用药。 • 5. 苯肾上腺素 • 苯肾上腺素由于其强烈的外周血管收缩作用，引起器官 缺血风险高，不建议常规应用于感染性休克患者的治疗， 建议仅适用于：
不全； • 2. 尽管给予充分的液体复苏，血压和 CVP 已到
达复苏指标，但仍然存在持续组织低灌注指征 （ScvO2 ≤ 70% 或 SvO2 ≤ 65%）。 • 可以使用多巴酚丁胺，最大剂量不超过 20 ug/kg`min。
16
• 输血治疗 • 根据指南推荐在以下两种情况下可以输注红细胞： • 1. 充分的早期液体复苏 6 h 后，患者 MAP ≥ 65
• • 血管活性药物 • • 感染性休克容量复苏治疗另外一个重要环节是血管活性药物的
应用。 • • 休克后期微循环血管处于扩张状态并可能伴有心肌抑制、心功
能不全，适时使用血管活性药物可以增加外周血管阻力，改善 心脏收缩功能，维持有效微循环灌注压，有利于恢复微循环稳 态。 •
11
• 2012 年指南推荐给予足够液体复苏治疗仍 然存在组织低灌注的患者使用血管收缩药 物使血压达到 65 mmHg 以上。
5
• 早在 2012 年的国际指南中更是指出早期复 苏应首选晶体液。不推荐使用胶体溶液 - 羟 乙基淀粉。
6
• 当患者需要大量晶体液进行液体复苏时， 可应用白蛋白维持有效的胶体渗透压。要 做到尽可能快地在短时间内输注大量液体。
• • 对于疑有低容量状态的严重感染患者，应
行快速补液试验，即在 30 min 内输入 5001000 ml 晶体液，同时根据患者反应性和耐 受性来决定是否再次给予快速补液试验。
14
• （1）去甲肾上腺素相关严重心律失常患 者；
• （2） 高心输出量而持续低血压患者； • （3） 联合血管收缩药 / 强心药或者低剂量
血管加压素仍然不能维持目标血压（65 mmHg）患者的急救治疗。
15
• 6. 多巴酚丁胺 • 若感染性休克患者出现： • 1. 心脏充盈压升高、心输出量降低，心肌功能
在进行复苏的最初 6 h 内早期复苏目标为： • 1. 中心静脉压（CVP）8-12 mm Hg； • 2. 平均动脉压（MAP）≥ 65 mm Hg； • 3. 尿量 ≥ 0.5 mL·kg-1·h-1， • 4. 中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度（ScvO2）或混
合静脉血氧饱和度（ScvO2）分别为 70% 或 65% ，并 将此目标作为治疗方案的一部分。
mmHg，CVP ≥ 8 mmHg，但 Scv02 持续低于 70%，可 选择输注红细胞使 Hct 达到 30%。 • 2. 经早期液体复苏组织灌注恢复并且不存在缺血性 心脏病、严重缺氧或急性出血的患者，血红蛋白低 于 70 g/L，可考虑输注红细胞使血红蛋白维持在 7090 g/L。 • 另外，对于感染性休克的患者，一般不推荐使用新 鲜冰冻血浆和抗凝血酶。以下情况指南推荐预防性 使用血小板治疗：
7
• 初始液体冲击
8
• 血容量已补足的依据 • • 1. 组织灌注良好，神志清楚，口唇红润，肢端瘟暖，紫绀消失； • • 2. 收缩压＜11.97 kpa（90 mmHg），脉压＞3.99 kpa（30 mmHg）； • • 3. 脉率＜100 次 /min； • • 4. 尿量＞30 ml/h； • • 5. 血红蛋白回降，血液浓缩现象消失。 • • 纠正酸中毒 • • 感染性休克常伴有酸中毒，合并高热时更严重。纠正酸中毒可以增强心肌收