器扭转或破裂：如肠扭转、肠绞窄、嵌顿疝、肠系膜 或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂、异位妊 娠破裂等。（4）腹膜炎症：多由胃肠穿孔引起，少部 分 为 自 发 性 腹 膜 炎 。（5）腹 腔 器 官 血 管 炎 症 或 阻 塞：如过敏性紫癜（HSP）、缺血性肠病、夹层腹主动 脉瘤和门静脉血栓形成。（6）腹壁疾病：如腹壁皮 肤带状疱疹、腹壁挫伤、感染等。（7）胸腔疾病导致 的牵扯痛：肺炎、胸膜炎、心包炎等。（8）其他：HSP、 荨麻疹、血管神经性水肿、食物过敏、食物中毒等。 1 . 2 慢性腹痛［2］ （1）腹腔器官慢性炎症：如慢性 胃炎、消化性溃疡、炎症性肠病（IBD）、慢性胆囊炎等。 （2）腹膜慢性炎症：如结核性腹膜炎。（3）肿瘤压迫 浸润：以恶性肿瘤居多。（4）腹腔内器官的慢性牵 拉、扭转、粘连等，如慢性胃扭转，肠扭转等。（5）功 能性疾病，如功能性消化不良，肠易激综合征、肠 痉挛等。（6）慢性中毒：尿毒症、铅中毒、卟啉病等。
胆、胰，其传入神经进入脊髓的胸 5～胸 9，这些器 “报警“症状，无论急性腹痛还是慢性腹痛，必须
官引起的腹痛主要在腹中线剑突与脐之间。小 高度重视并尽快做出诊断，及时判定是否需要外
肠、阑尾、升结肠和横结肠近段 2/3，其传入神经 科手术。
进入脊髓胸 8～胸 11 及腰 1，疼痛主要表现在脐周 3 . 2 不同年龄常见的病因不同 新生儿期以肠
Clinical approach to pediatric abdominal pain. CHEN Jie. Department of Gastroenterology ，the Children’s Hos⁃ pital of Zhejiang University School of Medicine，Hangzhou 310003，China Abstracts：Abdominal pain in a child is one of the most common presentations with both trivial and life-threatening eti⁃ ologies，ranging from functional pain to acute appendicitis. Diagnosing abdominal pain in children is also a challenging task，and the differential diagnosis of abdominal pain is extensive. This paper systematically introduces the approach to and management of pediatric abdominal pain. Keywords：abdominal pain；diagonosis；differential diagnosis；child
激后，痛觉冲动信号经 3 个层次的神经元将冲动信 痛，疼痛特点：（1）定位较准确，常出现在受累器官
号传递至大脑皮质。
邻近的腹膜区域，具有明确的脊髓节段性神经分
2 . 2 腹痛的神经传递
布特点；（2）程度剧烈而持续；（3）疼痛可出现在腹
2 . 2 . 1 Ⅰ级神经元（从腹部器官到脊髓） 腹部 部的一侧，可因咳嗽或变动体位而加重；（4）可伴
表 1 腹痛关联其他症状时相对应的常见疾病
伴随症状
相应的疾病
腹泻 血便
胃肠炎、蛋白丢失性肠病
上/下消化道出பைடு நூலகம்、溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、 菌痢、便秘
黑便 胆汁样呕吐 黄疸 关节痛、肿 皮肤病变 睾丸疼痛 少尿/多尿/血尿 痛经 呼吸急促
上消化道疾病、消化性溃疡 小肠梗阻 肝炎或胆道梗阻 HSP、IBD HSP、IBD、肝病 睾丸扭转 泌尿系统感染、肾盂肾炎 子宫内膜异位症 肺炎或肺脓肿
中国实用儿科杂志 2014 年 5 月 第 29 卷 第 5 期
文章编号：1005 - 2224（2014）05 - 0321 - 05 DOI：10.7504/ek2014040101
儿童腹痛的临床评估
·321·
述
评
陈洁
摘要：腹痛是儿科常见的临床问题，病因复杂，病情各异，预后不一。本文系统介绍了腹痛患者的临床诊断思路 和处理原则。 关键词：腹痛；诊断；鉴别诊断；儿童 中图分类号：Ｒ72 文献标志码：A
1 腹痛的病因
1 . 1 急性腹痛［1］ （1）腹腔器官急性炎症：如胃 肠炎、急性坏死性肠炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎 等。（2）空腔脏器阻塞或扩张：如肠套叠、肠梗阻、 胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等。（3）脏
作者单位：浙江大学医学院附属儿童医院，浙江 杭州 310003 电子信箱：hzcjie@
由于上述神经传导的特殊性，腹部及盆腔脏 急性腹痛还是慢性腹痛，急性腹痛通常指病程几
器的疼痛反映到体表，常呈一定的脊髓节段性分 小时至 1 d，慢性腹痛指腹痛持续数天或数周乃至
布。一般来说，支配腹部皮肤感觉的脊髓节段为 数月。是否存在“报警”症状，如胆汁样呕吐、血
胸 5 至腰 1，如食管远端、胃及十二指肠近端、肝、 便、夜间痛醒、血容量不稳、体重丢失，如果出现
的一些神经元细胞接受从脊髓丘脑束突触传来的 可以提供鉴别的思路和线索，然后进行相应的实
信息，并将其传至大脑皮质的躯体感觉区，网状结 验室检查以及特殊辅助检查，如影像学检查或内
构的神经细胞接受由脊髓网状束突触传递的信 镜检查，综合分析、全面考虑而定［1-2］。
息，并将其传至额叶及边缘系统。
3 . 1 及时甄别需紧急处置的情况 确定患者是
3 . 4 . 1 望诊 轮廓、对称性、蠕动、曲张血管、皮 肤斑纹、腹壁突出物（疝）、外伤的迹象（青紫或肿 胀）和腹胀。 3 . 4 . 2 听诊 听诊放在触诊之前，听肠鸣音、有 无腹部杂音，听诊器的重力也有助于检查有无腹 肌紧张。 3 . 4 . 3 叩诊 评估为鼓音或非鼓音，肝上界，评 估腹水（移动性浊音）。 3 . 4 . 4 触诊 采用浅触诊和深部触诊，评估肌卫、 腹痛点、反跳痛，触肝、脾、肾和肿块（包括粪块）。 3 . 4 . 5 直肠指检 有无肛裂、皮赘，指套上大便 状况、有无血迹。 3 . 5 腹痛常见的病因以及相应的病史体检特 点 如表 2。了解病史和体征特点对鉴别诊断很有 帮助［3-5］。 3 . 6 实验室检查和特殊检查 3 . 6 . 1 血、尿、粪常规检查 对腹痛的病因诊断 很有帮助。血白细胞计数增多提示有炎症存在， 血红蛋白降低反映出血或贫血；尿中白细胞增多 提示有泌尿系感染，红细胞增多提示有泌尿系结 石，尿胆红素阳性则腹痛可能由于肝胆或胰腺疾 病引起，尿卟啉阳性则可能为血卟啉症，尿糖和酮 体阳性则为糖尿病酮症；尿液比重可反映患者的 脱水状态。尿妊娠试验可能对盆腔疾病的诊断有 帮助。粪便潜血阳性或含红细胞提示有消化道出 血，粪便含有白细胞提示肠道炎症。 3 . 6 . 2 血气分析和电解质 血生化检查对腹痛 的病因诊断不可缺少。血胆红素、转氨酶、碱性磷 酸酶、转肽酶等升高对诊断肝胆疾病都有一定的 帮助；血淀粉酶升高大多可能是急性胰腺炎，但也 可能是肠系膜血管栓塞、小肠梗阻或消化性溃疡 穿孔等疾病。尿素氮升高可能是尿毒症。 3 . 6 . 3 腹水检查 腹腔穿刺抽取腹水做腹水常 规检查、腹水淀粉酶测定或腹水细菌学检查对腹 痛的病因诊断很有帮助。 3 . 6 . 4 内镜、腔镜检查 胃镜检查可明确胃十 二指肠溃疡、梗阻狭窄、肿瘤和活动性出血灶。结 肠镜检查可明确结肠及末端回肠疾病，如炎性肠 疾病、肿瘤性梗阻、肠套叠等。小肠镜检查可发现 空回肠病变。腹腔镜检查对腹痛的诊断很有价 值 ，有 助 于 鉴 别 阑 尾 炎 与 其 他 原 因 引 起 的 下 腹 痛［6］。 3 . 6 . 5 影像学检查 X 射线检查：腹部平片或透
自腹壁的感觉神经纤维将痛觉的信息传送到位于 度较剧烈。（2）位置明确在一侧；（3）局部可有肌紧
脊髓背根神经节内的各自神经元。
张或皮肤感觉过敏。
2 . 2 . 2 Ⅱ 级神经元（连接脊髓和脑干） Ⅰ级 神经元的突触在脊髓后角的灰质内，经过替换神
3 腹痛的鉴别诊断
经元（Ⅱ级神经元），将痛觉信息过渡到脊髓对侧
围。另外，腹部多数器官，如胃、小肠、肝、胆、胰 梗阻（如肠扭转、先天性巨结肠、幽门梗阻等）、内
的神经分布呈双侧对称性，其疼痛多在腹中线； 疝、损伤、腹膜炎（如坏死性肠炎、胃肠道穿孔）、胃
中国实用儿科杂志 2014 年 5 月 第 29 卷 第 5 期
·323·
食管反流常见；＜2 岁的婴幼儿以便秘、急性胃肠 炎、疝、肠扭转、肠套叠、肠绞痛、食物中毒、外伤、 肺炎等多见；2～18 岁儿童和青少年腹痛的常见病 因常为急性胃肠炎、便秘、肠梗阻、肠系膜淋巴结 炎、睾丸扭转、肺炎、尿路感染/肾盂肾炎、食物中 毒、慢性胃肠道炎症、外伤、HSP、阑尾炎、胰腺 炎、胆道感染等。 3 . 3 病史询问时的要点（PQRSTAAA）［1］ 部位 （place，P）：鉴定疼痛的确切部位，可让患儿用一 个手指头指出部位；性质（quality，Q）：尖锐的刺 痛（如损伤）或弥散的难于定位的疼痛（内脏痛）； 辐射（radiation，R）：疼痛可以从原发部位向任何方 向辐射；程度（severity，S）：可采用疼痛量化表将疼 痛分为 0～10 级；时间（timing/oncet，T）：起病时 间、持续时间、一天中的变化、夜间是否减轻、发 作频率；缓解因素（alleviating factors，A）：任何使 腹痛减轻的因素，如体位、运动（或少动）、药物； 加重因素（aggaravting factors，A）：任何使腹痛加重 的因素，如体位、运动、进食；关联症状（associat⁃ ed symptoms，A）：包括黑便、便血、呕吐、恶心、 皮疹、腹泻、发热以及体重减轻。关联症状可帮 助推测可能的疾病（见表 1）。
的传入神经来自脊髓神经和内脏神经，前者负责 有局部腹肌的强直，压痛及反跳痛。
腹壁感觉的传导，后者负责内脏感觉的传导，腹部 2 . 3 . 3 牵涉痛 指腹部器官引起的疼痛出现在