抗心律失常药物处方审核要点培训
上海交通大学医学院附属新华医院 药学部 李平
总体要求
抗心律失常药相关的 基本概念、研究ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ状 和进展
了解
• 电生理、心电图
熟悉
相关的药物介绍和注 意事项
• 房颤、常见室上性快速性心律失常的药物治疗 • 室性心动过速、缓慢性心律失常的药物治疗
掌握
• 抗心律失常药的分类、适应症、药学监护 • 心律失常药物对抗凝药物的影响
◦ 左心房的大小
复律前准备
◦ 持续<48小时，心房血栓风险小 ◦ 超过48小时，心房血栓风险大，应提 前3周抗凝，复律成功后至少维持1个 月，否则易发生复律期间脑梗
治疗策略
生活方式调整
控制体重、心理、科学 运动 房颤自我管理
抗凝治疗
抗栓药物 华法林 DOAC（新型直接口服 抗凝药） 达比加群 利伐沙班 抗栓器械 左心耳封堵
使用的现状与未来
我国仍保留使用
• 胺碘酮、利多卡因、 美西律、β受体阻滞 剂、地高辛、地尔硫 卓、普罗帕酮、决奈 达隆、索他洛尔、维 拉帕米 防止快速心律失常的主 要手段
• 血流动力学稳定 • 电解质稳定：K+ 钾离子 • 急性期中止发作：房颤、房 扑、阵发性室上性心律失常、 持续性室性心律失常
近来、未来新秀
抗心律失常药物介绍
抗心律失常药物的药理学特征
类 型 Ⅰa 药物 PR间期 0/↑ QRS间 期 ↑ QT间 期 传导 速率 ↑↓ 复极 周期 ↑ 备注 奎尼丁、普鲁卡因胺 ↑↑a 钠通道阻滞的持续时间中等 程度，可引起与Ⅲ类相似的 TdP 钠通道阻滞的持续时间是快 速，只在心室组织中工作， 不能用于治疗房性心律失常 钠通道阻滞的持续时间是长 效，不能用于结构性心脏病 患者，增加远期病死率 Β受体阻滞剂 钾离子通道阻滞剂，与Ⅰa 级类似，可引起TdP，胺碘 酮风险较低 Ⅰb 利多卡因、美西律 （慢心律）、莫雷西 嗪 0 0 0 0/↓ ↓
24小時動態心電圖(holter)
• 观察一整天的心律变化 • 捕捉短阵发作的心律失常 • 定量分析
心电监护
• 住院危重患者 • （血压、呼吸、氧饱和）同步监护 • 卧床重病人实时监护、自动报警
头晕
• 高血压，低血压
晕厥
• 停搏 • 传导阻滞
心电遥测
• 住院普通患者 • 仅监测心电 • 患者可以在小范围内活动
Ⅰc
普罗帕酮（心律平）、 ↑ 氟卡尼 普萘洛尔、美托洛尔、 ↑↑ 比索洛尔 胺碘酮、决奈达隆、 索他洛尔、多非利特 0c
↑↑
↑
↑
0
Ⅱ Ⅲ
0 0
0 ↑↑
↓b 0
↑ ↑
Ⅳ
维拉帕米、地尔硫卓
↑↑
0
0
↓b
↑
非二氢吡啶类钙通道拮抗剂
a:低剂量传导增加，高剂量传导减少 b:在心房和房室组织 c:可能导致PR延长，与Ⅲ类抗心律失常活动无关 TdP：尖端扭转性室性心动过速
心律失常分类
根据机制分类 ◦ 激动形成异常 ◦ 激动传导异常 ◦ 激动形成和传导双重异 常 ◦ 人工起搏心律 频率（＋部位） ◦ 快速性心律失常 ◦ 缓慢性心律失常
各种快速性和缓慢性心律失常 快速性心律失常 过早搏动 房性 房室交界性 室性 心动过速 窦性 室上性 阵发性室上性心动过速 非折返性房性心动过速 非阵发性交界性心动过速 室性 室性心动过速(阵发性、持续性) 尖端扭转型 加速性心室自主心律 扑动和颤动 心房扑动 心房颤动 心室扑动 心室颤动 可引起快速心律失常的预激综合征 缓慢性心律失常 窦性缓慢性心律失常 窦性心动过缓 窦性停搏 窦房阻滞 病态窦房结综合征 房室交界性心律 心室自主心律 可引起缓慢性心律失常的传导阻滞 房室传导阻滞 一度 二度(I 型、 II 型) 三度 心室内传导阻滞 完全性右束支传导阻滞 完全性左束支传导阻滞 不完全性左或右束支传导阻滞 左前分支阻滞 左后分支阻滞 双侧束支阻滞 右束支传导阻滞合并左分支传导阻滞 三分支传导阻滞
非二氢吡啶类CCB
临床用途
• 降低休息状态的静息
心率
注意事项
• 静脉用药使临界低血压、
做心功能下降患者的血 压进一步下降
永久性（Permanent): 亦称慢性AF，不能复律的房颤
AF非药物治疗简介
电击复律：AF转复安全有效 ◦ 体外同步电转复 ◦ 经心内电极导管同步电转复 起搏器治疗：双心房起搏、心房ICD（三级医院心内科常规业务） 手术治疗（我院心胸外科梅举主任独创3M手术） ◦ 走廊手术(Corridor operation) ◦ 迷宫手术(Maze operation) 消融（台湾成为烧蚀）（我院心内科特色项目） ◦ 点状消融：旁道、房早 ◦ 线性消融：导管迷宫 ◦ 消融AVN＋VVI起搏器 ◦ AVN改良
审方相关的案例分析。 不合理原因分析
关注
• 相互作用（药理、药动）剂量、不良反应
以循证依据为准绳，以患者为中心
心律失常的临床表现与检测 方法
心悸
• 脉搏紊乱 • 自感波动 12导联lead(導程)心电图
• 现场观察节律变化10秒 • ST段具有诊断价值 • 各种心脏电生理疾病的标准检测方法
疲倦
• 乏力 • 心衰 • 心肌病
卒中
• 左心耳形成血栓 90% • 血栓脱落 • 栓子移行 • 堵塞脑血管
心功能不全（心衰） 猝死
• 心房泵血功能下降 • 心室射血分数下降 • 生活质量下降
• • • •
右心耳形成血栓 血栓脱落 栓子移行 肺动脉栓塞
AF的“三P”分类及治疗
阵发性（Paroxysmal): 可自行转复
持续性（Persistent): 不给予干预不能转复
心室率控制
急性期
一线：静脉β受体阻滞剂、 CCB、洋地黄类强心苷、 控制目标 LVEF ( 左室射血分数 )>40% ： 胺碘酮 β受体阻滞剂，CCB 静息心率：<80bpm 射血分数下降或伴有急性 LVEF 左室射血分数 <40%:β 左心衰：首选β受体阻滞剂 受体阻滞剂，地高辛，必 运动：<110bpm 胺碘酮：心功能不稳定或 要时可以合用 伴有左室射血分数严重减 地高辛浓度 低
未来
• 能否降低心律失常死亡率， 以及总的死亡风险？ • 未知问题待进一步研究评 价 • 有效治疗技术创新与探索 • 心脏电复律，ICD再同步 化治疗
心肌细胞电生理特点
心肌电生理与心电图
心电图的五个特征波形 P、Q、R、S、T、U
心脏传导系统 体表心电图 II导程
正常心电图的形态特点
正常心电图 异常心电图 短阵室性心动过速，快房颤？
心律失常现状
危害
• 发生率高：普遍性， 常见性、多发性 • 表现形式多样：隐蔽 性，混淆性，突发性 • 危险性高：致命性， 长期性，致残性
治疗目的
• 针对症状，改善生活 质量 • 关注远期获益 • 需要关注心律失常与 原发病的关系
治疗手段
• 抗心律失常药物 （AAD)：仍主要用于 种植心律失常的急性发 作 • 心脏起搏 • 射频消融、外科消融 • 心脏电复律，ICD再同 步化治疗
节律控制
维持窦性心律 Ⅰ、Ⅲ类抗心律失常药 导管射频消融（心内）
心室率控制
药物控制 β受体阻滞剂 Ⅱ 普萘洛尔、美托洛尔、 比索洛尔 非二氢吡啶CCB Ⅳ 地尔硫卓、维拉帕米 地高辛
胸腔镜射频消融（心胸 外科梅举）
上游治疗及非离子通道的靶点治疗 ACEI/ARB、醛固酮拮抗剂、他汀 节律控制前务必做好充分抗凝以免诱发脑梗 节律控制与心室率控制无显著差异
分类的局限性
索他洛尔、普罗 帕酮
• 既有β受体阻滞剂作 用Ⅱ，又有延长QT 间期作用Ⅲ • 普罗帕酮：显著的β 受体阻断作用和钾 通道阻断作用
胺碘酮，决奈达隆
• 同时表现Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、 Ⅳ类药物作用，还有 抗肾上腺能作用 • 静脉用药倾向于Ⅲ • 口服用药倾向于Ⅱ、 Ⅳ
普鲁卡因胺
• Ⅰa类，活性代谢产物 N-乙酰普鲁卡因胺具有 Ⅲ类药物作用，还有 抗肾上腺能作用 • Ⅰa：兼具Ⅰ、Ⅲ类药 物作用，抗胆碱作用
复律常用药物 ◦ Ⅲ 胺碘酮（静脉+口服）（首选，尤其适用 于冠心病、心室收缩功能降低、心室肥厚患 者）、索他洛尔 ◦ Ⅰc 普罗帕酮（静脉）、氟卡尼 维持窦性心律 ◦ Ⅰc普罗帕酮 口服 q8h 早上6点、下午2点、 晚上10点与食物同服（严重心衰禁用） ◦ Ⅲ胺碘酮，口服，逐渐保持最小维持剂量 电复律射频消融术后 ◦ Ⅲ胺碘酮、β受体阻滞剂、参松养心胶囊口服
地高辛在房颤中的作用
作用机制
• 延长了房室结的有效不
应期，并减少通过AVB 下穿的脉冲数量（负性 频率）
优势
• 快房颤伴低血压、心功
能不全患者获益较大
注意事项
•
与p-糖蛋白抑制剂合用：如维拉帕
米、地尔硫卓、胺碘酮等，血药 浓度增加
劣势
• • •
口服起效慢，静脉需用毛花苷C(西地兰)：530分钟起效，代谢成地高辛后药效维持2-4日 对交感神经兴奋状态的药效较差 推荐
• 新药：多通道，高选 择性带来新的获益 • 新型抗心律失常药： 依伐布雷定（降低窦 性心律） 局限
• 抗心律失常和致心律失常作 用并存，并多有负性肌力， 负性变时、负性传导作用， • 对心力衰竭、心肌缺血的耐 受性差，更容易诱发心律失 常， • 大多长期使用增加死亡率
房颤的治疗
房颤心电图表现
房颤的危害
阵发性AF的治疗
没有器质性心 脏病 • 适当休息， 控制心室率 有器质性心脏 病 • 尽快治疗控 制心室率 • 转复为窦性 心律 • 血动学障碍 时，电复律
预激综合症伴发房颤
• 一般不用地高辛和
维拉帕米 • 静脉注射普罗帕酮 • 电转复
房颤发作时间小于48小时无需抗凝治疗