村 ）
回访情况 备注
照片
回访人 回访日期
年
月
日
本表由社区卫生服务机构向辖区卫生监督分所即时上报，并留一份。
注：本表由社区卫生服务机构向辖区卫生监督分所即时上报，并留一份。
三、考核指标
卫生监督协管信息报告率（%）=报告的事 件或线索次数/发现的事件或线索次数×100%。 注：报告事件或线索包括食品安全、饮用水卫生 安全、学校卫生、非法行医和非法采供血。
学校（含托幼机构）卫生检查表 （卫生监督协管）
监督检查指标
评定
检查情况
医疗废物处置制度
有□ 无□
医疗废弃物处置有效协议
有□ 无□
传
染
病 医疗废弃物转运交接、签名记录
有□ 无□
管
理
医疗废物 是否使用专用包装物或容器 收集、 是否分类收集
是□ 否□
是否存在使用过期物品（如消毒药品、 一次性物品等）
是□ 否□
负 责 人: 联系电话:
监督检查指标 卫生管理制度 管水人员健康证明 定期清洗消毒记录
二次 供水 单位
水质消毒情况
水质检验记录 余氯自检记录
水箱周围污染
水箱安全防护
水污染事件防范措施
指导意见：
评定
有□ 无□
有□ 无□从业人员数 人，持有效健康证数 人
有□ 无□ 清洗消毒时间 清洗单位名称
有□ 无□ 消毒方式
）
年
月
日
取 缔（ ） 行政处罚（ ） 刑事处罚（ ）
传真（ ） 直接送达（ ）其他
本表由社区卫生服务机构向辖区卫生监督分所即时上报
非法行医 信息
查处情况
吴中区非法行医回访表
（一户一报）
姓名
出租 户主
地址
组
镇（街道）
查处日期
年
月
日
查处形式
取 缔（ 刑事处罚（
） 行政处罚（ ）
关闭（
） 继续诊疗（ ）
负 责 人: 联系电话:
监督检查指标 卫生许可证情况 卫生管理制度 卫生管理人员
水质自检情况记录
集中式 供水 单位
供管水人员健康证明 供管水人员卫生知识培训记录 涉水产品卫生许可批件
消毒剂、消毒设备卫生许可批件
水质净化设施运转情况 运行记录 水质消毒设施运转情况 运行记录 水污染事件防范措施
评定
有□ 无□
学校卫生服务：巡查记录、健康教育（上课记录、宣 传栏、活动记录等）、校医会议记录等
饮用水卫生安全：巡查记录、从业人员花名册（含健 康证明情况）
工作指标 1. 食品安全信息报告率100% 2. 饮用水卫生 ①饮用水卫生巡查频率100% ②饮用水卫生巡查覆盖率100% ③饮用水卫生巡查线索报告率100% 3. 学校卫生 ①学校卫生巡查频率100% ②学校卫生巡查覆盖率100% ③学校卫生巡查线索报告率100% 4. 非法行医和非法采供血 ①非法行医和非法采供血发现率100% ②非法行医和非法采供血报告率100% ③非法行医和非法采供血回访率100%
2.要按照国家法律、法规及有关管理规 范的要求提供卫生监督协管服务，及时做好 相关工作记录，记录内容应齐全完整、真实 准确、书写规范。
二、协管服务内容
1.食品安全信息报告
发现或怀疑有食物中毒、食源性疾病、食品污染等对 人体健康造成危害或可能造成危害的线索和事件，及时报告 卫生监督机构并协助调查。
❖ 食物中毒：包括细菌性食物中毒、细胞性食物中毒、化学性 食物中毒等，是指人摄人了含有生物性、化学性有毒有害物 质后或把有毒有害物质当作食物摄入后所出现的而非传染性 的急性或亚急性疾病，属于食源性疾病的范畴。
集中式供水 单位
二次供水
供水形式： 1. 集中式供水：水厂 水质检测、制水人员体检、水质消毒 2. 二次供水： 水箱清洗、消毒药品的采购、消毒记录、水 箱上锁情况、水质检测、体检情况 3.学校供水（包括桶装水） 采购索证、饮水机清洗消毒、存放
单位名称： 单位地址：
生活饮用水日常巡查表 （卫生监督协管）
频次
有□ 无□ 频次
有□ 无□ 有□无□ 有□无□
（本表一式二份，检查人与被检查人各执一份）。
陪同检查人员（签名）：
联系电话：
年பைடு நூலகம்
月
日
检查人（签名）：
年
月
日
学校名称： 法定代表人（负责人）：
学校（含托幼机构）卫生检查表
（卫生监督协管） 地址： 联系电话：
监督检查指标 建立生活饮用水卫生管理制度
评定 有□ 无□
学校（含托幼机构）卫生检查表 （卫生监督协管）
监督检查指标
评定
传染病疫情报告制度
有□ 无□
传染病登记记录是否齐全
是□ 否□
建立消毒隔离制度 传 染 病 空气消毒记录 管 理
紫外线消毒擦拭记录是否齐全
有□ 无□ 有□ 无□ 是□ 否□
紫外线消毒记录起始时间
有□ 无□
紫外线消毒累计照射时间
有□ 无□
检查情况
国家基本公共卫生服务规范
卫生监督协管工作
内容
一、概况 二、协管服务内容
1.食品安全信息报告、 2.职业卫生咨询指导、 3.饮用水卫生安全、学 4.校卫生服务、 5.非法行医和非法采供血巡访 三、考核
一、概 况
卫生监督工作：食品安全、公共场所卫生、 饮用水卫生、学校卫生、职业卫生、医疗卫生 （含非法行医和非法采供血）、传染病管理、采 供血管理等。
计算公式
1. 食品安全信息报告率＝及时报告的信息数/应报告信息数×100% 2. 饮用水卫生 ①饮用水卫生巡查频率=巡查户次数/应巡查户次总数×100% ②饮用水卫生巡查覆盖率=巡查户数/应巡查户总数×100% ③饮用水卫生巡查线索报告率＝巡查线索报告数/巡查线索应报告总数
×100% 3. 学校卫生 ①学校卫生巡查频率=巡查户次数/应巡查户次总数×100% ②学校卫生巡查覆盖率=巡查户数/应巡查户总数×100% ③学校卫生巡查线索报告率＝巡查线索报告数/巡查线索应报告总数
我区基本公共卫生服务的考核采取百分考 核和量化考核。卫生监督协管服务中的饮用水 卫生、学校卫生、非法行医采取量化考核采取 量化考核。
工作资料：
1.年度工作计划，年度工作总结，半年度工作总结。卫生 监督协管工作组织、协管工作制度、督导考核记录。 2.本底资料：学校、托幼机构（含无证托幼机构）、饮用 水单位（水厂、二次供水、学校供水）、无证行医等。 3.培训资料：本单位组织的协管员培训（有照片、内容、 签到等） 4.工作手册：协管工作手册、非法行医哨点工作手册
×100% 4. 非法行医和非法采供血 ①非法行医和非法采供血发现率=非法行医和非法采供血发现户次数/卫
监部门取缔户次数×100% ②非法行医和非法采供血报告率=非法行医和非法采供血报告户次数/非
法行医和非法采供血巡查发现户次数×100% ③非法行医和非法采供血回访率=非法行医和非法采供血回访户次数/卫
食品安全信息报告流程
食品安全信息报告登记表
机构名称：
序号 报告时间
报告内容
报告人 报告形式 备注
记录到 发现时间、地
1
几点几 分
点、人数、主 要临床症状、 中毒单位及其
地址等
电话 传真
2
2.职业卫生咨询指导
在医疗服务过程中，发现从事接触或可能接触职业危害因素的服 务对象，并对其开展针对性的职业病防治咨询、指导，对发现的可疑 职业病患者向职业病诊断机构报告。
❖ 食源性疾病：是指通过摄食而进入人体的有毒有害物质（包 括生物性病原体）等致病因子所造成的疾病。一般可分为感 染性和中毒性，包括常见的食物中毒、肠道传染病、人畜共 患传染病、寄生虫病以及化学性有毒有害物质所引起的疾病。 食源性疾患的发病率居各类疾病总发病率的前列，是当前世 界上最突出的卫生问题。
1.食品安全信息报告
吴中区非法行医巡查信息报告表 （一户一报）
姓名
性别
非法 行医者
日常行医 时间
户籍地
出租 户主
省
市
县（市、 区）
行医地址
镇（街道）
村组
非法行医 简易方位
巡查情况
历史 查处情况
信息 上报形式
备注
非法行医科目 巡查日期 巡查人姓名 是否查处过 查处日期
查处形式
内科（ ）口腔（ ）妇产科（ ）其他
年
月
日
是（ ）否（
上报（发现）数（户次） 回访（户次）
上报（回访）数（户次）
开展以上项目外出巡查的次数
上报时间： 年 月 日
工作情况
本月数据
本年累计
填报要求：
1. 填报时间：该表统计为上月的26日到 当月的25日，每月26—28日前必须上报区卫 生监督所医政监督科，联系电话65648698。
2. 扎口于一个部门，专人负责，不做假 账，填报数据真实，符合逻辑。
有□ 无□ 有□ 专职 人，兼职 人 无□
有□ 无□ 水源水水质检测 出厂水水质检测
项，频次 项，频次
从业人员数 人，持有效健康证数 人 有□ 无□ 有□ 无□
有□ 无□
正常□ 不正常□ 有□ 无□ 不全□
正常□ 不正常□ 有□ 无□ 不全□
有□ 无□
单位名称： 单位地址：
生活饮用水日常巡查表
（卫生监督协管）
❖ 食品污染：指食品及其原料在生产和加工过程中，因农 药、废水、污水各种食品添加剂及病虫害和家畜疫病所 引起的污染，以及霉菌毒素引起的食品霉变，运输、包 装材料中有毒物质和多氯联苯、苯并芘所造成的污染的 总称。
在服务的辖区内，发现或怀疑有食物中毒、食源性 疾病、食品污染等对人体健康造成危害或可能造成危害 的线索和事件，按规定上报并协助调查，要有书面记录 台账。