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尉氏医保住院患者
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郑煤医保住院患者
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2014年医保协议精神
付费方式：总额预付 总额预付的范围： 1.在本院住院的开封市城镇职工医保患者 2.在本院住院的开封市城镇居民患者 3.在本院住院后因病情需要转往上级医院继续 治疗的住院病人
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每月以科室为单位由医保科核算出各科室 离休人员的各项考核指标（主要为次均费用 、药占比、平均住院日等）等情况，报送经 管办进行核算并在院周会上公示。
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离休病人的管理
注：
年終对各科（个人）住院离休人员进行综 合考核，如各项指标(次均费用、药占比、平 均住院日等)均符合医保协议规定，年终根据 医保中心基金拨付情况，将扣除部分给予全 额返还科室及个人，纳入绩效考核。
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近三年离休病人门诊人数及人均统筹
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近三年离休病人出院人数
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近三年离休病人人均统筹
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近三年离休病人平均住院日
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2013各科离休人员
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医保改革
主要内容
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医保基本知识 总额预付 转诊转院
离休病人的管理
重症慢性病申报范围及流程
不合理费用情况及管理规定
什么是基本医疗保险？
基本医疗保险制度是社会保障体系中重要 的组成部分。是由政府制定，用人单位和职 工共同参加的一种社会保险。实行单位和个 人共同缴费，个人账户和统筹基金相结合， 按照用人单位和职工的承受能力来确定广大 职工的基本医疗保障水平的一种社会保险制 度，具有广泛性、共济性、强制性的特点。
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离休病人的管理
一.离休人员住院次均费用严格控制在7000-8000元/人。 超出部分的费用，当月全部扣除科室收入及医生工作 量，不纳入奖金考核。 二.离休病人严格控制药占比及平均住院日，其中药占比 应控制在41％以下. 药占比及平均住院日超出预定指标时，超出部分药 费完全由管床医师承担，当月从奖金中扣除。平均住 院日按医院相关管理规定当月给予处罚。
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离休病人的管理
三.对于病情危重的离休病人,在费用超出次均 费用1倍时,应及时与医保科联系，给予及时的 评估，必要组织相关专家会诊；转入重症医 学科的危重离休病人，原则上不再实行科室 双记账,科室应严格医保医师管理制度,遵照“ 四合理”规定进行诊疗，对于存在的不合理用 药、不合理检查、不合理调费等问题按医保 中心协议规定，给予所在科室３－５倍的处 罚。
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市用人单位和职工个人缴费率各为多 少？
用人单位缴费率为上年度在职职工工资总 额的6%，职工缴费率为本人工资收入的2%。
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统筹基金的支付范围
统筹基金确定有起付标准和最高支付限额 ，起付标准以上和最高支付限额以下符合规 定的住院费用由统筹基金支付，经批准的部 分重症慢性病，在门诊治疗的费用也由统筹 基金支付。
转诊转院管理
一.转诊、转院对象：仅限在本院住院的参保人员 二、需异地转院治疗的，必须符合下列条件： 1、医院限于技术和设备条件不能诊治的危重、疑 难病症； 2、经医院检查、治疗，院内专家会诊未确定的疑 难病症。
三、具体转诊、转院的程序： 符合条件的由管床医师提出意见→科主任同意→ 写出诊断证明（包括病情、转诊原因、所转医院名称 →交医保科备案→医保科组织相关专家会诊（必须有 3名以上转诊、转院鉴定委员会人员参加） →写出会 诊记录→符合条件的填写 《 开封市基本医疗保险转 诊转院审批表》→科主任签字→主管院长审批→医保 科长签字盖章后方可转诊
注：职工医保和城镇居民费用单独管理 进入大病后统筹基金不在总额之内
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总额预付
总额预付管理： 一.科室应转变经营理念，对住院患者做好精细 化管理，规范医保医师“四合理”规定，降低 运行成本。 二.严格控制药占比、耗材、平均住院日、不合 理调费（如大型检查、介入材料、手术耗材 等）。 三.增加病人周转。 四.严格病人外出做检查及转诊转院管理。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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重症慢性病
付费方式：不占总额预付范围 审批方式： 开封市： （一） 普通病种每年三月、九月初审、复审
（二）支架植入、恶性肿瘤、血液透析病人随 时受理
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申报范围
职工病种(18种)： 1.肾脏、骨、骨髓移植 ;2心衰;3脑血管意外后 遗症; 4肝硬化 ; 5、阻塞性肺气肿 ;6、恶性 肿瘤;7、糖尿病并发症; 8、肾功能衰竭; 9、 再生障碍性贫血 ; 10、重症肌无力; 11、帕 金森氏综合症; 12、精神分裂症 ;13、股骨头 坏死; 14、结核病 ；15、类风湿性关节炎； 16、股骨头坏死；17、支架植入术后；18、 血友病
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开封市医保住院患者
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开封市医保门诊
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金明区医保住院患者
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杞县医保住院患者
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通许医保住院患者
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开封县医保住院患者
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个人账户的资金如何计入？
基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户 构成。职工个人缴费全部计入个人账户，用 人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分，按 年龄段以下比例划入职工个人账户：①职工 年龄在40周岁以下者，按本人缴费工资的 0.9%划入；40周岁到退休年龄者，按本人缴 费工资的1.1%划入。②.退休人员按本单位上 年度在职职工平均工资的3.6%划入。
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总额预付
对各临床科室医保费用和各项指标考核结 果（药占比、平均住院日、材料费比例、不 合理费用及医保协议中各指标）每月通报公 示，每季度考评一次，对于各项超标严格按 医院管理规定给予科室及个人相应的处罚。 并纳入年终评先评优考核。
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