单位____________ 编号____________
1、工作负责人（监护人）____________班组____________
2、工作班人员（不包括工作负责人）
_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 3、工作的变配电站名称及设备双重名称
_____________________________________________________________________
5、计划工作时间
自______年______月______日______时______分
至______年______月______日______时______分
6、工作条件（等电位、中间电位或地电位作业，或邻近带电设备名称）
_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 7、注意事项（安全措施）
_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________工作票签发人签名______签发日期______年______月______日_____时______分
8、确认本工作票1~7项工作负责人签名____________
9、指定____________为专责监护人专责监护人签名____________
10、补充安全措施（工作许可人填写）
_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 11、许可工作时间
______年______月______日______时______分
工作许可人签名____________ 工作负责人签名____________
12、确认工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施
工作班组人员签名
_________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 13、工作票终结
全部工作于______年______月______日______时______分结束，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。

工作负责人签名____________ 工作许可人签名____________
14、备注
_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________。