工作负责人签名：__________________工作许可人签名：___________________
时间：____年____月____日____时____分
工作票
的终结
全部作业于月日时分结束，临时安全措施已拆除，已恢复作业开始前状态，作业人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。
□相关线路重合闸装置、再启动功能可以恢复。
时间：____年____月____日____时____分
指定为专责监护人。专责监护人签名：
安全交代
工作班人员确认工作负责人所交代布置的工作任务、安全措施和作业安全注意事项。
工作班人员签名：
时间：____年____月____日____时____分
工作延期
有效期延长到：____月____日____时___分
工作票会签人签名：时间：____年____月____日____时____分
接收
收到工作票时间：___年___月___日___时___分值班负责人签名：
工作许可
□工作许可人负责的本工作票“工作要求的安全措施”栏所述措施已经落实。
保留或邻近的带电线路、设备：
其他补充安全注意事项：
工作许可人签名：工作负责人签名：
工作负责人签名：工作许可人签名：
时间：_____年____月____日____时___分
备注（工作间断、变更、补充措施等）：
广东电网有限责任公司揭阳供电局带电作业工作票
编号：
工作负责人（监护人）：许建峰ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
单位和班组：江苏永达电力电信安装工程有限公司
工作负责人及工作班人员总人数共人
计划
工作
时间
自____年____月____日____时____分
至____年____月____日____时____分
是否办理分组工作派工单：□是，共张；□否
工作班人员（不包括工作负责人）：
工作任务：
工作线路或厂站及设备名称：
工作地段：
工作要求的安全措施
应采取的安全措施（应投退的继电保护、线路重合闸装置、再启动功能等）：
其他安全措施和注意事项：
工作方式或工作环境
□等电位工作□中间电位工作□地电位工作
□采用带电作业措施□邻近带电设备的名称：
签发
工作票签发人签名：时间：____年____月____日____时____分