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住院患者自备药品使用责任书

患者签名:
家属签名: 与患者关系:
年 月 日
备注:为确保患者安全,自备药品原则上不允不良反应,导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害等。
(2)相关的药物不良反应。
(3)其他难以预料的意外和并发症。
(4)自备药品为假药、劣药等。
上述情况医师均已讲明。经慎重考虑,本人对使用自备药品可能出现的风险表示充分的理解,本人相信医护人员将竭尽全力救治,并积极配合医师治疗,按规定缴纳一切费用。因使用自备药品引发的上述情况,本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。本人要求并授权医院使用自备药品,签字为证。
住院患者自备药品使用责任书
姓名
性别
年龄
科室
床号
住院号
诊断
自备药品
药品名称
规格
数量
效期
备注
使用理由
医师签名: 年 月 日
患者使用自备药品的责任与风险
本人从自身利益角度要求使用自备药品。但任何药物均具有风险,在根据病情,切实按用药操作技术规范使用自备药品的情况下,仍有可能发生以下难以避免的用药意外及并发症;
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