患者签名：
家属签名： 与患者的关系：
年 月 日
上饶市立医院
患者自备药品使用知情同意书
姓名
性别
年龄
科室
床号
住院号
诊断
自备
药品
药品名称
剂 型
规格
数量
批准文号
批 号
有效期
生 产 企 业
使用
理由及用法用量
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ医师签名：
科室主任签名：年月日
患者使用自备药品的责任与风险
本人从自身利益角度要求使用自备药品。但任何药物均具有风险，在根据病情，切实按用药操作技术规范使用自备药品的情况下，仍有可能发生以下难以避免的用药意外及并发症：
1、患者因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害等。
2、相关的药物不良反应。
3、其他难以预料的意外和并发症
4、自备药品为假药、劣药等。
上述情况医师均已讲明。经慎重考虑，本人对使用自备药品可能出现的风险表示充分的理解，本人相信医护人员将竭尽全力救治，并积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。因使用自备药品引发的上述情况，本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。本人要求并授权医院使用自备药品，签字为证。