二、瞳孔的神经支配/生理反射 瞳孔的神经支配 生理反射
• 两组平滑肌纤维控制瞳孔大小： 两组平滑肌纤维控制瞳孔大小： 1、瞳孔括约肌：环形肌，由动眼神经的 、瞳孔括约肌：环形肌， 副交感神经纤维支配。 副交感神经纤维支配。 缩小 2、瞳孔扩大肌：呈放射状，由交感神经 、瞳孔扩大肌：呈放射状， 系统支配。 系统支配。 扩大
瞳孔收缩及光反射通路
光线 视神经 视交叉 视束 上丘 顶盖前区 瞳孔缩小 瞳孔括约肌 节后纤维 睫状神经节 动眼神经 两侧E-W核 核 两侧
瞳孔扩大肌的神经支配
下丘脑交感中枢 C8-T2前角 前角 颈上交感神经节 颈内动脉交感神经从
直接 加入
睫状神经节 第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、
Ⅵ颅神经
上睑提肌、眼眶肌、 上睑提肌、眼眶肌、瞳 孔开大肌、 孔开大肌、汗腺及血管 瞳孔扩大
顶盖前区与缩瞳核之间损伤
• 病侧直接、间接对 病侧直接、间接对 直接 光反射减弱或消失 • 对侧正常
传出性瞳孔运动障碍
①动眼神经病变； 动眼神经病变； 交感神经病变； ②交感神经病变； ③强直性瞳孔
传出性瞳孔运动障碍—— 传出性瞳孔运动障碍 动眼神经损伤 动眼神经损伤
• 观察：瞳孔扩大、上睑下垂，眼球向上、向 观察：瞳孔扩大、上睑下垂，眼球向上、 向下运动障碍。 内、向下运动障碍。 • 光反射：直接、间接对光反射消失 光反射：直接、 • 昏迷患者：瞳孔扩大和光反应消失是检查动 昏迷患者： 最简单方法。 眼神经损伤的最简单方法 眼神经损伤的最简单方法。
中枢性和周围性损伤鉴别
神经节前损伤 1%可卡因 可卡因 瞳孔扩大 神经节后损伤 反应轻微
原理：可卡因作用于肾上腺素能神经末梢， 原理：可卡因作用于肾上腺素能神经末梢，阻 止肾上腺素再摄取。 止肾上腺素再摄取。
其他瞳孔异常—— 其他瞳孔异常 强直性瞳孔（ 强直性瞳孔（Adie’s pupil） ’ ） 特点： 特点： • 瞳孔散大，光反射及调节反射异常； 瞳孔散大，光反射及调节反射异常；
①单侧眼球或视交叉前神经病变,有黑朦性 单侧眼球或视交叉前神经病变 有黑朦性 瞳孔强直、 瞳孔； 瞳孔强直、Marcas Gunn瞳孔； 瞳孔 视交叉病变； ②视交叉病变； 视束病变； ③视束病变； 外侧膝状体至顶盖前区病变； ④外侧膝状体至顶盖前区病变； 中脑顶盖前区病变； ⑤中脑顶盖前区病变；
传入性瞳孔运动障碍—视神经损伤 传入性瞳孔运动障碍 视神经损伤
• 病侧鼻侧瞳孔对光Байду номын сангаас 射减弱或消失 • 对侧颞侧瞳孔对光反 射减弱或消失 • 常见病因： 常见病因： •颞叶肿瘤向内侧 颞叶肿瘤向内侧 压迫
传入性瞳孔运动障碍—
中脑后联合（顶盖前核） 中脑后联合（顶盖前核）损伤
• 双侧对光反射减弱或消失 • 辐辏反射存在 即：光反射与辐辏反射分离
传入性瞳孔运动障碍—
普通光线下光反射消失，强光持续照射时， 普通光线下光反射消失，强光持续照射时， 瞳孔可缓慢收缩， 瞳孔可缓慢收缩，光停止后瞳孔又缓慢散大
诊断：毛果芸香碱（ 诊断：毛果芸香碱（0.1%或0.05%）试验 或 ） Adie’s syndrome： ’ ： •强直性瞳孔 强直性瞳孔 •同时伴有节段性无汗及直立性低血压。 同时伴有节段性无汗及直立性低血压。 同时伴有节段性无汗及直立性低血压
动眼神经损伤原因 动眼神经损伤原因 • 脑疝： 脑疝：
• 两侧瞳孔不等大 • 瞳孔变化情况： 瞳孔变化情况：
病侧瞳孔略缩小，光反应稍迟钝 病侧瞳孔略缩小， 瞳孔逐渐散大，略不规则， 瞳孔逐渐散大，略不规则，对光反应消失
脑疝继续发展
双侧瞳孔散大， 双侧瞳孔散大，光反应消失
动眼神经损伤原因 动眼神经损伤原因
神经疾病瞳孔异常 定位诊断思路
主要内容
一、 瞳孔异常的定义
二、瞳孔异常的神经支配/生理 瞳孔异常的神经支配 生理 二、瞳孔异常的常见原因
一、瞳孔异常定义
• • • • 正常瞳孔大小约为3~4mm。 。 正常瞳孔大小约为 瞳孔扩大：瞳孔直径＞ 瞳孔扩大：瞳孔直径＞5mm 瞳孔缩小：瞳孔直径＜ 瞳孔缩小：瞳孔直径＜2mm 瞳孔异常指瞳孔大小 位置、 大小、 瞳孔异常指瞳孔大小、位置、形态 对光反射等异常 等异常。 和对光反射等异常。
临床表现： 临床表现： 瞳孔缩小 上睑下垂 出汗异常 眼球内陷
交感神经损伤部位： 交感神经损伤部位： 脑干：胶质瘤、 综合征、 脑干：胶质瘤、Wallenberg综合征、 综合征 血管性损伤、 血管性损伤、 中枢性 颅中窝：肿瘤、 颅中窝：肿瘤、肉芽肿 颈内动脉：外伤、闭塞/夹层 颈内动脉：外伤、闭塞 夹层 周围性 颈交感链：肺尖癌（Pancoast综合征） 颈交感链：肺尖癌（ 综合征） 综合征 C8、T2前根：肿瘤、低位臂丛神经 前根： 、 前根 肿瘤、 麻 痹
颈上交感神经节
三 神经系统疾病瞳孔异常
1、传入性瞳孔运动障碍（E-W核前病变） 、传入性瞳孔运动障碍（ 核前病变） 核前病变 2、传出性瞳孔运动障碍（副交感与交感N病变） 、传出性瞳孔运动障碍（副交感与交感 病变 病变） 3、其他瞳孔运动障碍（强直性瞳孔等） 、其他瞳孔运动障碍（强直性瞳孔等）
传入性瞳孔运动障碍：
其他瞳孔异常—— 其他瞳孔异常 眼肌麻痹性偏头痛
特点： 特点： • 头痛 • 动眼神经受累，常有上睑下垂、瞳孔扩 动眼神经受累，常有上睑下垂、 大。 • 短暂性，反复发作。 短暂性，反复发作。
其他瞳孔异常—— 其他瞳孔异常 马库斯-冈恩瞳孔 冈恩瞳孔（ 马库斯 冈恩瞳孔（瞳孔逃避 ）
• 正常情况：光线照射一只眼睛会使瞳孔 正常情况： 收缩， 收缩，且会出现一定程度的虹膜震颤 收缩-放松交替 （ 收缩 放松交替 ）现象 。 • 瞳孔逃避：若光源在两眼之间摆动，每 瞳孔逃避：若光源在两眼之间摆动， 支眼睛照射2~3秒，最后会令病眼瞳孔放 支眼睛照射 秒 大。 • 见于视神经病变
• • • • 瞳孔扩大 病侧直接对光反射消失 对侧间接对光反射消失 常见原因： 常见原因： 视乳头炎 视神经压迫 高颅压等
传入性瞳孔运动障碍— 传入性瞳孔运动障碍 视交叉正中损伤
• 双眼颞侧瞳孔直接对 光反射减弱或消失 • 常见病因： 常见病因： • 垂体肿瘤 • 颅咽管瘤 • 结节脑膜瘤等
传入性瞳孔运动障碍—视束损伤
其他瞳孔异常——阿-罗瞳孔 阿 罗瞳孔 其他瞳孔异常 特点： 特点：
• • • • 瞳孔小、不规则； 瞳孔小、不规则； 光反射消失，但调节反射存在； 光反射消失，但调节反射存在； 散瞳药物有部分反应； 散瞳药物有部分反应； 病变位于中脑； 病变位于中脑；
病因： 病因：
• 梅毒感染、肿瘤、血管性病变、炎症或 梅毒感染、肿瘤、血管性病变、 脱髓鞘等病变致中脑损伤。 脱髓鞘等病变致中脑损伤。 • 糖尿病、酒精性神经病等 糖尿病、
其他瞳孔异常——药物 药物 其他瞳孔异常
• 导致瞳孔缩小：拟副交感药物 导致瞳孔缩小： 卡巴胆碱、 卡巴胆碱、 阿片制剂。 阿片制剂。 • 导致瞳孔扩大：抗胆碱能药物、 导致瞳孔扩大：抗胆碱能药物、 三环类抗郁药、 三环类抗郁药、 非甾体类抗炎药、 非甾体类抗炎药、 抗组胺药等
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• 外伤 ：如眼眶与眶尖骨折。 如眼眶与眶尖骨折。 • 脑肿瘤：如海绵窦肿瘤、岩骨尖肿瘤、 脑肿瘤：如海绵窦肿瘤、岩骨尖肿瘤、 脑干肿瘤。 脑干肿瘤。 • 动脉瘤：如基底动脉瘤，交通动脉瘤等 动脉瘤：如基底动脉瘤， • 其他：海绵窦血栓形成，颅内手术等 其他：海绵窦血栓形成，
传出性瞳孔运动障碍— 传出性瞳孔运动障碍—Horner综合征 综合征