• 1、波动式气垫床的选择？ • 2、使用过程中充气量的强弱？
什么是压疮？
• 皮肤或皮下组织由于压力，复合剪切力， 摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损 伤。
• 关于压疮的护理，目前存在许多错误的认 识，严重地影响了护理质量的提高。
预防为何重要？
目前国内观念
• 观念转变：认同存在不可避免的压疮 发生已认为大部分压疮是可以避免的，但 并非全部；
护理措施
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病室环境：保持病室空气新鲜，每日病室内通 风2次，每次30min； 体位护理：保持舒适体位抬高床头30度，以利呼 吸； 持续气管切开导管接人工鼻吸氧5L/min，保持呼 吸道通畅，鼓励、帮助病人进行有效咳嗽，予以 机械性震动排痰及氨溴素30mg雾化吸入Tid，适时 有效吸痰； 留置尿管，尿道口护理Bid； 留置胃管，口腔护理Bid；
细 节
• • • 皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热， 水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象。 当更换体位时，抬高——而不是拖拽——患者； 避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流 管； 避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压 ； 如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势， 以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。
治疗经过
• • • • • 5月23日尿常规示：WBC(+++)，小便有沉淀物， 0.9%NS250ml膀胱冲洗Bid,6月3日小便清亮停用膀胱冲洗 。 5月26日患者发热（T38℃）予以头孢哌酮舒巴坦抗感染治 疗。 5月28日痰培养示：铜绿假单胞菌，对哌拉西林他唑巴坦 敏感，故改头孢哌酮舒巴坦为哌拉西林他唑巴坦。 5月31日患者自解暗红色稀便一次，请肛肠科会诊人工通 便，加入聚乙二醇散剂管喂。 6月3日生化示：钠129mmol/L↓，给予静脉输注高渗盐水。
护理疑难问题
• 如何更好的预防压疮的发生？
1、 预防剪切力的困惑？
2、波动式气垫床的选择？
• 如何防止因肌力降低不能活动而引起的废用综合 征？ • 如何提高病人康复期的依从性？
预防剪切力的困惑
• 应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量 缩短床头抬高的时间？！ 危重病人是不可行的！
选择波动式气垫床的困惑
疑难病例讨论
——病毒性脑炎
病史资料
• 患者XXX，男，69岁，农民 • 因“反复咳嗽、高热、呕吐伴 意识障碍1+月” • 于2012年05月23日14：30由门 诊以“病毒性脑炎”收入住院 。
现病史
入院前1+月，患者受凉后反复出现咳嗽，咯白色粘 痰，发热，多为中低热，患者未予重视，口服药物及中药 治疗（具体不详），治疗后稍有好转，但发热症状时有反 复；数日后发热症状逐渐加重，最高体温达41℃，伴恶心 、呕吐胃内容物，量较多，患者与家属急至当地医院治疗 （治疗方案具体不详），治疗后发热、呕吐稍缓解；此后 不久，患者再次发热，并出现意识障碍，呼之不应，无大 小便失禁、呕吐等，遂由家属送至“四川大学华西医院” 治疗，诊断为“病毒性脑炎”，给予抗感染、抗病毒、抑 酸、祛痰、气管切开等对症支持治疗。 • 患者神志逐渐恢复清醒，目前患者神清，呼之能应，反应 迟钝，认知障碍，生命体征平稳，留置气管切开导管、留 置胃管及尿管，转入我院继续治疗 。 •
• 护理不当确能发生压疮； • 病人和政府付出大量的治疗费用，发生压 疮所需费用是预防压疮的3~4倍。
压疮在护理上存在哪些误区？
• 误区一：勤按摩：以为按摩骨突处可以促进血液 循环，实际是加速局部耗氧和组织坏死。
• 误区二：使用碱性肥皂彻底擦洗皮肤：以为皮肤 越干燥越有利于预防压疮，实际去除了有利的皮 肤保护层。
诊断
• 中医诊断:痉证—邪壅经络证 肺热—痰热壅肺证 • 西医诊断:病毒性脑炎、双肺肺炎、气管切 开术后、右下肢静脉血栓。
辅助检查
• 核磁共振（华西）示：胼胝体及双侧室旁 白质病变，性质待定，病毒感染？。 • 肺部CT（华西）示：双肺散在淡薄斑片影 ，双肺下叶胸膜处少许实变影、支气管轻 度扩张，多系感染。 • 双下肢彩超（华西）示：右下肢肌间静脉 血栓形成。
血气分析5月23日Fra bibliotekPH:7.54↑，PCO2:22mmHg↓,PO2:75mmHg
5月24—6月8日 PH:↑，PCO2:↓,PO2:正常
尿常规
• 05月23日 WBC(+++)
痰培养
2012年05月28日
结果示： 铜绿假单胞菌，对哌拉西林他唑巴坦敏感
治疗计划
• 重症监护，危重症护理常规 ，病危； • 静脉给予兰索拉唑注射液抑制胃酸，氨溴 索、痰热清祛痰，醒脑静、小牛血去蛋白 注射液营养神经，补充水电解质，对症支 持等治疗。 • 5月29日予以吡拉西坦，奥扎格雷抗血栓。
体格检查
• T：37.4℃ P：92次/分 R：22次/分 Bp:118/62mmHg SPO2 98%，双侧瞳孔等 大形圆，直径约3mm，对光反射灵敏； • 发育正常，营养差，体型消瘦，急性重病 容，抬入病房；神清，呼之能应，认知障 碍，被动卧位； • 四肢无畸形，双下肢无水肿。四肢肌力3级，肌张力正常； • 其余无特殊。
护理诊断
• • • • • 语言沟通障碍—与气管切开有关； 焦虑—与环境陌生、无亲人陪伴有关； 有便秘的危险—与活动减少、肠蠕动慢有关； 有脱管的危险— 与病人咳嗽有关； 知识缺乏—与缺乏接触自身疾病、文化程度低有 关； • 潜在的并发症 窒息— 与痰液多、粘稠有关； 废用综合征—与长期卧床、缺乏 功能锻炼有关；
既往史
• 既往有“慢支炎、前列腺炎”病史数年， 曾口服中药治疗（具体不详） • 起病前有可疑“上感”病史 • 无“高血压、糖尿病、肝炎、结核”等病 史，无外伤及手术史，无药物及食物过敏 史 • 预防接种史不详。
中医望闻切诊
• • • • • • 神清，呼之能应，但反应迟钝，认知障碍 形体适中，面色少华，皮肤干燥 气息稍粗，未闻及异味 无大小便失禁 无发热 舌红、苔白厚腻，脉滑数
血常规
5月23日
RBC:2.49X10^12/L,HGB:86g/L。
5月26日
WBC 9.11X109/L ，HGB:92g/L↓，中性细胞比率75.24%，淋巴细胞比率20.14%
5月30日
WBC 8.34X109/L，HGB:87g/L ↓ ，中性细胞比率72.64%，淋巴细胞比率22.14%
• 误区三：使用粉剂保持皮肤干燥：以为爽身粉可 以预防压疮，实际堵塞毛孔不利于皮肤呼吸和健 康。
压疮在护理上存在哪些误区？
• 误区四：使用气圈以为可以预防压疮，实际增加 了新的受压点。 • 误区五：只看局部不看全身，以为局部使用好的 药物就能促进愈合，实际压疮治疗是一个系统工 程，需要综合调理、整体治疗。 • 误区六：在伤口上使用抗生素：以为可以抗感染 ，实际增加了耐药菌株的机会。
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护理疑难问题
• 如何更好的预防压疮的发生？
1、预防剪切力的困惑？
2、波动式气垫床的选择？
• 如何防止因肌力降低不能活动而引起的废用综合 征？ • 如何提高病人康复期的依从性？
护理诊断
• 气体交换受损 — 与代谢性因素，呼吸肌疲劳有关 ； • 清理呼吸道无效—与疲乏，呼吸衰竭致虚弱, 痰液 粘稠有关； • 躯体移动障碍—与肌力降低有关； • 气管切开术口感染的危险 —与室内空气消毒情况 、吸痰操作的污染及原有病情均有关； • 有皮肤完整性受损的危险—与长期卧床、营养不 良有关； • 营养失调：低于机体需要量—摄入营养量障碍有 关；
压疮在护理上存在哪些误区？
• 误区七：暴露伤口使其结痂，以为结痂即是愈合 ，实际痂下有伤口，导致痂下积液感染。 • 误区八：使用烤灯以为可以促进愈合，实际应用 不当反而不利于愈合。
重点——翻身！
• 所有的高危人群都应更换体位。 • 侧卧位的角度 保持床铺和病员背部之间成30°角,背部 垫一软枕,使一部分重力压在软枕上,另一 部分落在臀大肌上,避开了粗隆部的骨隆突 处。 （交替着，右侧，平卧，左侧）
护理措施
观察要点：体温、脉搏、呼吸、血压、舌 象、神志、汗出、二便等情况；观察气管 切开口情况，防止管道脱出，每日两次气 管切开口护理； • 密切观察用药反应，有无不良反应。
护理措施
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鼓励患者肢体的主动、被动活动以防再次静 脉血栓形成；抬高右下肢15-30，以利于静脉回 流。 • 请骨科医师进行普通针刺及电针治疗。 • 运用手法作用于人体穴位，通过对手三里、足三 里、外关、血海穴位按摩刺激，其手法渗透力强 ，可以放松肌肉、解除疲劳、调节人体机能，具 有提高人体免疫能力、疏通经络、平衡阴阳、之 功效。
6月3日
WBC 9.31X109/L，HGB:91g/L ↓,中性细胞比率74.04%，淋巴细胞比率14.92% ↓
6月7日
WBC9.12x109/L，HGB:82g/L ↓ ，中性细胞比率78.81%，淋巴细胞比率11.42% ↓
生化化验
5月23日 ALT:46U/L↑,AST:49U/L ↑ 。 5月26日 Cr34.2umol/L ↓ ，白蛋白31.5g/L ↓ ，钠132mmol/L ↓ 。 5月30日 Cr32.7umol/L，白蛋白29.8g/L ↓ ，碱性磷酸酶154u/L ↑ ， 钠128mmol/L ↓ 。 6月3日 白蛋白30.4g/L ↓ ，钠129mmol/L ↓ 6月4日 总蛋白 54.6g/L白蛋白，白蛋白29.1 g/L ↓ 6月7日 白蛋白32.8g/L ↓ ，钠133mmol/L ↓
护理措施
• 入科时压疮风险评估为11分，提示高度危险 难免压疮。 • 保持床单的清洁、平整、干燥，床上擦浴Bid ； • 持续波动性气垫床，定时翻身，防止压疮。
• 饮食护理：遵医嘱给予瑞能肠内营养液 1200ml以60ml/h管喂泵入； • 给药护理：管喂西沙比利5mg /tid/日； • 情志护理：用“一指明”与患者进行沟通 ，予以心理护理及健康宣教；向患者讲解 与疾病相关的知识，以增强其信心，配合 治疗。