齐李对护士
心肌梗死概念： 心肌的缺血性坏死。系在冠状动脉病变的基础 上，发生冠状动脉血供急剧减少或中 断， 使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌 坏死。
病因与诱因
• 病因： 基本病因是冠状动脉斑样 硬化 • 诱因： 心肌耗氧量骤增：重体力 活动、情绪过分激动、 饱餐 心排血量骤降：休克、脱 水
病情演变
2014-3-6 10：00患者无胸痛、腹痛、心悸、气促现象，血压
偏低，84/50mmHg，予停用硝酸甘油。急诊心肌损伤标志物 ：肌酸
激酶1627 U/L，肌红蛋白265.0 μg/L，肌钙蛋白I15.66 μg/L，嘱绝对卧床 休息， 床上大小便，予开塞露通便，保持大便通畅，多与患者沟通，避 免患者情绪激动，减慢输液速度。
童榕艳护士长：现在对这个心肌梗死病
例讨论一下，他在确诊急性冠脉综合征后 有哪些存在的护理问题，相应的护理措施 是什么？我们存在哪些不足？
岑燕蓉护士：
心排出量减少与心肌坏死导致收缩与舒张功 能障碍有关
1、严密观察病人心律、心率、体温、血压、 脉压差、心电图改变。 2、观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱 和度改变。 3、按医嘱严格控制输液量，其速度一般不 超过30滴/min，并限制水、钠摄人。 4、准确记录24h出入水量，维持水、电解质 平衡。 22：00患者突发剑突下疼痛,持续性,较剧.查体:心肺听诊无异
常。腹平软,上腹压痛.肝脾肋下未及.查急诊心肌损伤标志物.肌钙蛋白 I0.23ug/L.心电图示V1~V6ST段下移，考虑急性冠脉综合症.请心内科急会 诊.予补液扩容对症处理。
22：40 心内科医师会诊病人，考虑患者急性冠脉综合症,予对症处理,监测
病史汇报
入院查体：T37℃；R18次/分；P96次/ 分；BP140/68mmHg。神志清，精神软，贫 血貌明显，皮肤巩膜无明显黄染，两肺呼吸 音清，未及明显干湿罗音。心律齐，未闻及 病理性杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波， 全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣 音6次/分钟，移动性浊音阴性，双肾区无叩击 痛，双下肢无浮肿，四肢小关节可见痛风结 节。
并发症
栓塞： 心室壁瘤： 心肌梗死综合征 乳头肌功能失调或断裂
童榕艳护士长：现在我们对心机梗死有
了基本的了解，还有谁要补充的吗？
谢黄芳护士：那我就说一下心肌梗死的
诊断和治疗吧！
急性心肌梗死的诊断标准
必须具备下列3条标准中的2条： 缺血性胸痛的临床病史 心电图的动态演变
心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变
2014-3-6 09：10患者诉呼吸困难，伴口唇紫绀，剑突下痛明显，
烦躁不安。查体：HR54次/分，BP100/50mmHg，双肺呼吸音粗，可闻 及大量湿罗音及哮鸣音。心音低钝，心律不齐，未闻及病理性杂音。予 速尿针20mg、iv利尿。患者血压复测90/50mmHg，血压偏低，予暂停硝 酸甘油针。心电图示三度房室传导阻滞。
家族史：父母亡故多年，死因及死亡时间反复追问不详。有1哥，追 问死因不详，否认家族中有二系三代遗传性及传染性疾病史。
治疗措施
1 、完善入院相关检查，如三大常规、凝血功能、肿 瘤标志物、胃镜等以了解病情； 2、二级护理，禁食，心电监护，血压监测，鼻导管 吸氧3升/分，予耐信针40mg、ivgtt、bid制酸止血， 止血敏针止血，及补液等对症支持治疗； 3、急诊带入B型红细胞悬液3U，必要时再输血纠正 贫血； 4、病情变化可能出现出血难以控制，失血性休克、 穿孔等危及生命可能，充分告之患方，密切观察病 情变化。
2014-3-6 09：30心内科陈科丹医师会诊病人 ，患者目前急性心梗，
并发急性左心衰，III度房室传导阻滞，建议行心脏起搏器置入。
病情演变
2014-3-9 09：45 患者再次出现意识丧失，呼之不应。查体：
昏迷，心率0次/分。心电监护示心率0次/分，自主呼吸消失。立即 予心脏按压，呼吸皮囊辅助呼吸,肾上腺素针2mg、iv，约2分钟后 患者恢复自主心律。心电监护示HR40次/分，血氧饱和度99%， R40次/分，BP124/78mmHg 10：35 患者于再次出现自主心律消失,予心脏按压,肾上腺素 针2mg、iv,心脏起搏器置入成功,但患者仍存在电机械分离，无心 跳搏动，患者濒死，再次告知患者家属，生还可能性极小，予持 续心脏按压，呼吸皮囊辅助呼吸，予肾上腺素针1mg、iv强心，多 巴胺针20mg、iv升血压,继续心肺复苏。 11：05 经心肺复苏抢救无效，患者心率呈一直线，医生宣布 患者死亡，做好抢救记录及相应处理。
护理措施: （1）评估病人排便情况,如:次数、性状、排便 难 易程度、心理顾虑等。 （2）心理疏导，解除思想负担。向病人解释床 上排便对控制病情的重要意义。 （3）指导病人采取通便的措施。如进食清淡易 消化饮食并及时添加纤维素丰富的食物；每日清 晨给予蜂蜜20ml加适量温开水同饮；适当腹部按 摩（按顺时针方向）以促进肠蠕动；遵医嘱给予 通便药物如麻仁丸、果导等。
临床表现
先兆 乏力，胸部不适，活动心悸，气急，烦躁 ，心绞痛等前驱症状，硝酸甘油疗效差。 症状 疼痛：疼痛呈压榨性，烧灼感伴窒息、 大汗、烦躁、恐惧、 濒死感， 最早出现 的最突出的表现，休息和服用硝酸甘油不缓解 全身症状： 发热、心动过速，白细胞增高和血沉增 快 胃肠道症状 心律失常：室性心律失常最多 低血压和休克 心衰
辅助检查
心电图提示： 窦性心律 血常规：WBC :6.6×10^9 /L N71% PLT：189×10^9/L RBC2.24*10~12/L HB67g/L，CRP37.5mg/L D-二聚体:1154.0 ng/ml 生化常规:白蛋白23.3 g/L，尿素18.37 mmol/L，甘油三酯 1.93 mmol/L， 输备血前检测、肝炎全套、肿瘤+糖类等无明显异常 胃镜诊断：贫血胃，十二指肠球部溃疡，钛夹止血。
活动无耐力
与心肌氧的失调有关
急性期绝对卧床休息，根据病情采取循序渐进方式 活动。协助病人生活护理，第1周让该名患者尽量减 少体力活动，静卧休息，护理人员协助进行一切日 常护理活动。 急性心肌梗死患者心情易于激动，会导致交感神经 兴奋，儿茶酚胺分泌增高，诱发心律失常，应严禁 亲友探望。
疼痛：胸痛
与心肌缺血坏死有关
心肌酶及心电图动态变化.予硝酸甘油扩冠,他汀类稳定斑块调脂.病情重告 患方。
2014-3-5 10:00 患者无明显腹痛、胸痛，无呕血、黑便 ，急诊血常规
WBC :6.5×10^9 /L N79% PLT：227×10^9/L RBC2.28*10~12/L HB69g/L，CRP16.7mg/L.急诊心肌损伤标志物：肌酸激酶1199 U/L， CK-MB205 U/L，肌红蛋白>1000.0μg/L，肌钙蛋白I6.46 μg/L。心电图复 查提示V1~V2ST段压低。病理：十二指肠球部粘膜慢性炎伴粘膜下腺体 增生。再经心内科医师会诊病人 ，考虑急性冠脉综合症,病情危重, 改I级 护理，卧床休息 ,病情重再次告家属 ，予极化液补液保护心肌。患者有消 化道出血史，暂不予抗凝治疗。可考虑择期行PCI术。
病历讨论
心肌梗死
消化内科
周琳琳
由主管护士周琳琳汇报病史：
患者郑梓棠，男性, 77岁，因黑便2天入院。 2天前出现黑便，共4次，黑色软便，量不详，自 诉带少许血块，伴头晕明显，无大汗淋漓，无晕 厥，无腹痛，无呕血。（14.2.26本院急诊）血 常规：WBC13.6*10~9/L，N74.2%， PLT256*10~9/L，RBC1.38*10~12/L，HB40g/L， CRP8.6mg/L。生化：Alb19.8g/L，尿素 21.5mmol/L，肌酐122μ mol/L，BNP、心肌损伤 标志物等无明显异常。拟“上消化道出血：消化 性溃疡？肿瘤？重度贫血” 收入我科进一步治 疗。
既往史：既往有“痛风”病史20年，长期服用激素治疗。有高血压 病史。自诉既往偶有“晕厥”史，未就诊未检查。否认“心脏病” 史，否认“脑血管疾病、糖尿病、肾病、肺部疾病”史，否认“肝 炎”、“结核”、“疟疾”病史，否认手术、外伤、输血史，否认 食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生长于浙江余姚，小学文化，农民，否认外地长期居留史， 否认疫区、疫源、疫水接触史，否认放射线、毒物接触史，否认吸 烟、嗜酒史，生活起居规律，性格开朗，家庭关系和睦。 婚育史：26岁结婚，配偶体健，育有2子，均体健，家庭关系和睦。
1、饮食与休息：给予低盐低脂低胆固醇清淡饮食， 少量多餐。急性期内绝对卧床休息，保持环境安 静。 2、给氧：氧流量2-4L/min 3、止痛治疗的护理 遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛， 注意有无呼吸抑制等不良反应，给予硝酸脂类药 物应随时监测血压的变化。
有便秘的危险 与进食少，活动少，不 习惯床上排便有关
病情演变
2014-3-1患者目前无持续性呕血、黑便，考虑活动性出
血停止，今停禁食，改冷流汁饮食，予改耐信针40mg、 ivgtt、bid继续抑酸，停止血敏针，适当减少静脉补液量。
2014-3-2患者诉肩关节疼痛,伴发热，T 38.4 ℃，左肩
正位片：左锁骨肩峰端及左侧部分肋骨骨折后改变。血常 规：WBC :6.3×10^9 /L N71% PLT：227×10^9/L RBC2.61*10~12/L HB79g/L，CRP>200mg/L，患者有痛 风病史，特请骨科医师会诊 后予昔乐葆口服止痛，予静 脉抗感染、物理降温对症治疗。密切监测生命体征，观察 病情变化 。
童榕艳护士长：岑燕蓉护士总结的很好，
这是心肌梗死病人的最主要的几个护理问 题，还有谁有补充的。
周琳琳护士：这个病人因病情变化及让
他在床上大便，曾一度出现焦虑情绪，我 觉得心理护理很重要。
周琳琳护士：
焦虑与健康状况改变有关
1、创造良好的心理环境，护士运用有效的沟通技巧， 加强与患者的交流，建立良好的护患关系，以取得 患者的信任。 2、提高患者对疾病的认知能力，进行健康教育。