《等级医院评审细则》考试题库说明：1.此题库仅为《等级医院评审细则》一书中相关内容的重点，但考试时题型可能会发生变化。

2.其余知识竞赛内容不再进行题库的汇总。

3.请大家认真复习，祝愿取得好的成绩。

一．填空题（共80题）1.《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》第一至六章共 63 节 321 条 583款标准，其中核心条款共 33 项。

2.《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》中标准共计分三类，分别为基本标准、核心条款及可选项目，其中核心条款是最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全及患者权益的标准。

3.《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan（计划），D即do（实施），C即check（监管），A 即action（行动．改进．成效）。

4.《二级综合医院评审标准（2012年版）》的结果判定模式：运用质量管理PDCA的原理，把每条标准执行力分为四档表达方式，即“A--优秀”、“B--良好”、“C--合格”、“D--不合格”。

评审结果判定通则：要达到“B--良好”档者，必须符合“C--合格”档的要求、要达到“A--优秀”档者，必须符合“B--良好”档的要求。

5.根据《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》评审结果,达到“二级甲等”医院，第一章至第六章基本标准要求：C级≥90%，B级≥ 60%，A级≥ 20%；其中33项核心条款要求：C级≥100%，B级≥ 70%，A级≥ 20%。

6.此次医院评审总的指导思想是“三个转变三个提高”，具体是指：在发展方式上，从规模扩张型向质量效益型转变，提高医疗质量；在管理模式上，从粗放的行政式管理向精细的信息化管理转变，提高服务效率；在投资方向上，从硬件投入向改善医护人员福利转变，提高医务人员待遇。

7.省级以上卫生行政部门在对辖区的医疗机构进行评审时可以对部颁评审标准进行适当调整，但调整原则是：内容只增不减．标准只升不降。

8.医院评审的评审原则是政府主导，分级负责，社会参及，公平公正；评审方针是以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵。

9.“两个凡事”是指：凡事都应有制度．流程．培训．执行．检查．反馈．整改．落实．成效；凡事都应有责任部门．责任人．部门之间的协调和协作。

10.医院等级评审分为周期性评审．不定期重点检查。

11.追踪评价方法学是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。

12.医院评审的追踪评价方法包括个体追踪和系统追踪；其重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。

13.医院人员编制要求，每床至少配备0.88名卫生技术人员，每床至少配备0.4名护士，全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不得低于0.5%14.住院患者给药需由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按照规范实施发药，确保给药安全。

15.患者满意度是反映患者对医疗服务的直接体验和亲身体会的晴雨表，是了解医院的医疗服务质量．医德医风等情况的重要指标。

16.医院管理的永恒主题是医疗质量和医疗安全。

17.“根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务”条款要求对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。

18.应急预案及流程的员工知晓率达到≥95%19.科室质量及安全管理小组由科主任、护士长及具备资质的人员组成，_科主任是第一责任人。

20.科主任、护士长及具备资质的人员组成科室质量及安全管理小组，用质量及安全管理核心制度、岗位职责、诊疗指南及质量安全指标，对住院时间超过30 天的患者，进行管理评价，优化医疗服务流程。

21.根据病人病情评估结果进行分级，共分为四级：分别濒危病人、危重病人、急症病人、非急症病人22.需建立急诊服务流程及规范的重点病种有急性创伤．急性心肌梗死．急性心力衰竭．急性脑卒中．急性颅脑损伤．急性呼吸衰竭等。

23.医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。

需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。

24.确立手术安全核查制度，防止手术患者．手术部位及术式发生错误，必须实施“三步安全核查”，即麻醉实施前．手术开始前．患者离开手术室前。

25.依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。

26.为患者提供就诊接待、引导和咨询服务中B款要求实行“首问负责制”27.医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎．导管所致血行性感染．留置导尿管所致泌尿系感染有预防及监控方案．质量控制指标，并能切实执行。

28.落实预检分诊制度，实行首诊负责制，按照传染病防治有关规定和诊疗规范，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者。

29.对执行“临床路径”的病例，将平均住院日．诊疗效果．30日内再住院率．再手术率．并发症及合并症等指标列入监测范围。

30.各科室备用急救等备用药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式，保障抢救时及时获取。

31.患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达≥95％，在7个工作日内回归病案科100%。

32.建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要。

33.“医院内部管理机制科学规范”条款中，将推进规范诊疗．临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

34.在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用__姓名__．_年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

35.“严格执行‘危急值’报告制度及流程”要求接获危急值报告的医护人员应完整．准确记录患者识别信息．危急值内容．和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。

36.择期手术患者在完成各项术前准备、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。

37.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”，符合率≥95%，在病区储存必须做到专柜。

38.诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量和安全。

39.手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并做记录，要求肿瘤手术切除组织送检率为100%，离体组织送检率为100%40.“医院对患者的出院指导和随访有明确的制度及要求”条款中，要求经治医师．责任护士根据病情对出院患者提供服药指导．营养指导．康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。

41.对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“分级管理”和“准入制”，定期进行技术能力评价及“再授权”机制42.医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备．技术梯队及处置能力，医学影像及介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务；能提供24小时×7天急诊检验服务，明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化．免疫项目≤2小时出报告。

43.影像科的每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。

44.病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制，诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。

45.医院至少开展 2 种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、现场等预约形式。

46.急诊病人留观时间原则上不超过72小时。

47.医学伦理管理委员会承担医疗技术伦理审核工作，重点是器官移植、三类医疗技术以及新技术、新项目的审核。

48.麻．精药品“五专”是指专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专册登记。

49.“抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查．干预和改进措施”条款达到A级要求门诊患者抗菌药物使用率≤ 20%，住院患者抗菌药物使用率≤ 60%。

50.落实各类手术预防性应用抗菌药物的规定：Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药物使用率30% 。

51.凡遇有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应开展不规则抗体筛检。

52.按照卫生行政部门的规定，有对准备输血的患者进行检查血型及感染筛查，包括：肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体的相关规定。

53.试列举几项护理核心制度：分级护理、查对、交接班、安全输血等。

54.“能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律．法规和规章”条款要求，修改后的文件，有试行-修改-批准-培训-执行的程序，并有修订标识。

55.实行成本核算，降低运行成本。

控制医院债务规模，降低财务风险，加强资产管理，提高资产使用效益。

56.有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。

57.具备病理专业技术任职资格和病理执业证的医生，方可出具病理报告，包括细胞病理学报告；病理科主任具有副高级病理学专业技术职务任职资格。

58.若要达C级，病理诊断报告期限为5个工作日，特殊病例及疑难病例标本除外。

59.检验报告单需包含充分的患者信息，标本类型、样本采集时间、结果报告时间，双签字。

60.按照《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。

61.医疗机构应设立输血科，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为62.医院等级评审的主题是质量、安全、服务、管理和绩效。

63.建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作64.评审专家现场评审时采用的方法包括：追踪检查法、人员访谈、明察暗访、文档审查、数据分析65.贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人66.执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求达到A级医院全员手卫生依从性≥95%67.医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求，主要包括：手清洁、手消毒、外科洗手68.医院质量管理组织主要包括：医院质量及安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量及安全管理小组等。

69.发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。

70.三重一大指的是：重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用71.“有主动报告医疗安全（不良）事件的制度及工作流程”条款，要达到C级，每百张床位年报告≥10 件；要达到B级，每百张床位年报告≥15 件；要达到A级，每百张床位年报告≥20件。