分期
T2 肿瘤限于前列腺 T2a 肿瘤侵犯前列腺一叶的一半或更少 T2b 肿瘤侵犯前列腺一叶，多于一半 T2c 肿瘤侵犯前列腺的两叶
分期
T3 肿瘤侵透前列腺包膜
T3a 单侧或双侧包膜外受侵
T3b 精囊受侵犯 T4 肿瘤固定或侵犯精囊外的其他邻近结构 如膀胱颈、膀胱外括约肌、直肠、肛提肌或骨盆。
前列腺癌
(prostatic cancer）
南方医院放疗科
任陈
男性： 发病率最高 病死率居第二
初诊时各期分布
各期5年生存率比较
流行病学特点
前列腺癌是常见于老年男性的泌尿系统恶性肿瘤；
在欧美男性中发病率较高； 我国发病率较低，但随着人口的老龄化及生活方式的改变 有增加趋势； 85%的临床前列腺癌发生在65岁以上，<40岁极少发病； 80岁以上的人群前列腺活检或尸检，3/4有癌变。
诊断与鉴别
酸性磷酸酶及碱性磷酸酶的测定 酸性磷酸酶：预测病变变化和判断预后★★ 碱性磷酸酶：骨转移瘤★★ 前列腺癌活检★★
经直肠针吸活检：80～95%
会阴部针吸活检：70～80% 经会阴病理切检：>96%
浅表淋巴结切检
尿液、前列腺液细胞学检查 膀胱镜检查：晚期可见输尿管梗阻★★
分期
N 淋巴结分期
区域淋巴结：真骨盆淋巴结指髂动脉分叉以下的盆腔淋巴结，
包括闭孔、髂内动脉、髂外动脉、骶前淋巴结 区域外淋巴结：超出真骨盆，包括腹主动脉旁、髂总、腹股 沟、锁骨上和颈部淋巴结。 N0 无区域淋巴结转移 N1 区域内淋巴结侵犯
分期
M 远处转移 M0 无远处转移 M1 远处转移
M1a 区域外淋巴结转移
M1b 骨转移
M1c 其他部位远处转移
临床分期
T1a G1 N0 T1a G2,3-4 T1b,1c T2 T3 T4
Ⅰ Ⅳ
Ⅱ
Ⅲ
N1
因素
分期 T2
淋巴结阳性率（%）
25
T3
Gleason评分 2～ 4
60
15
5～ 7
8～10 肿瘤大小（cm）
40
60
各种因素对 淋巴结转移
其他：鳞癌，移行上皮癌等。
非上皮来源
脂肪肉瘤、血管肉瘤和恶性淋巴瘤等。
病理学
Gleason病理分级
分化程度+肿瘤的在间质中的生长方式
2～4分为高分化腺癌 5～6分为中分化腺癌 7～10分为低分化腺癌 评分越高，预后越差。 7～10分，肿瘤非激素依赖性比例较大。
临床表现
症状
Beacon® 电磁发射器和接收器
Calypso® 4D 定位系统
Radiation beam
Radiation beam
设野外
bladder prostate urethra rectum
探测器
无定位系统监测，由于靶区 位移，肿瘤在射野外
应用Calypso® 4D 定位系统， 靶区始终在射野内
THANK YOU!
靶区位移
不同治疗日，肿瘤靶区的位移
靶区运动，偏离了照射区域
Calypso® 4D 定位系统
又名体内的GPS定位系统
植入Beacon® 电磁发射器
治疗过程中实时监测
通过接受的靶区运动的数据引导治疗，可精确到毫米
最常应用于前列腺癌，目前也应用于肺
局部治疗 后复发率
治疗建议
局限期中危（预后中等）
T2b-2c,Gleason7, PSA 10-20ng/ml 预期寿命<10年 预期寿命=10年 局限期高危（预后不良） T3-4,Gleason8-10, PSA>20ng/ml 局部晚期N1（预后不良） 转移性M1 CRT/IMRT+激素治疗 CRT/IMRT+激素治疗 激素治疗或化疗 34-60％ 观察；CRT/IMRT，±组织间照射，或 根治性手术±盆腔淋巴结清扫 CRT/IMRT，±组织间照射，或根治性 手术±盆腔淋巴结清扫
IMRT
更好的保护直肠、膀胱 安全提高放疗剂量 保存性功能 提高生活质量
近距离放疗
在超声/CT/MR引导下，放置放射源
I-125, Pd-103
质子放疗
其独特的 生物学特性 物理学特点
较光子线 有更好的 治疗效果
质子放疗
简单的射野亦能得到高适形度的剂量分布
放疗并发症及后遗症
急性和晚期放射性膀胱炎、直肠炎； 毒性与放疗剂量和放疗野大小成正相关； 化放疗同步可加重毒副反应。
显高于祖籍所在地居民。
解剖学
淋巴引流
第一组：髂内动脉→髂外淋巴组 内侧链：闭孔神经淋巴结，是前列腺癌转移的第一站★★★ 第二组：前列腺背侧→骶侧淋巴结→髂总淋巴结 第三组：膀胱旁淋巴结→髂内周围淋巴结
解剖学
直接侵犯 淋巴转移 血行转移
病理学
根据上皮来源和基质细胞来源分为两大类： 上皮来源 腺泡上皮的腺癌： 9７%
<2.5
2.5～7.9 9.0～18 PSA（ng/ml） <10 >10
5
35 70 极少或阴性 63
率的影响
前列腺癌的预后分组和治疗原则
预后分组及定义 局限期低危（预后好）
T1-2a,Gleason2-6,PSA<10ng/ml 预期寿命<10年 预期寿命=10年 6-20% 观察；CRT/IMRT,或粒子植入 观察；CRT/IMRT粒子，植入或根治性 手术±盆腔淋巴结清扫
照射剂量
前列腺癌放射治疗的量效关系
照射剂量
根治性放疗：低危病人：73-79 Gy
中、高危病人：76-80 Gy
高危病人还需盆腔淋巴结：54-56Gy
二维放疗
3DCRT
高能X射线
质子放疗 常规分割 低分割
放射技术的进步
IMRT IGRT
提高靶区剂量
治疗获益
减少放疗副反应
IMRT
提升靶区剂量>75GY 逆向计划 降低正常组织受量
大部分前列腺癌患者需要放射治疗！
放射治疗技术 外照射：二维放疗 →→3DCRT→→IMRT→→IGRT 近距离放疗 质子放疗
照射范围
原发灶外放1.0～1.5cm 上界：膀胱底部 两侧界：直肠指诊确定 下界：直肠指诊确定
布野原则
小而不漏。根据病理类型，分化程度，临床分期确定 尽量采用CT模拟定位，是确定照射野的首选方法 靶区运动
影像学检查
分期
TNM分期，美国抗癌协会（AJCC）2002年 T 临床原发肿瘤 T1 病理学发现癌细胞，临床和影像学未发现肿瘤 T1a 切除前列腺组织中病理发现癌，癌体积≤所切前 列腺组织的5％ T1b切除前列腺组织中病理发现癌，癌体积>所切前 列腺组织的5％ T1c：PSA升高，前列腺活检穿刺证实有癌
5年生存率比较
病因学
种族易感性，黑人发病高于白人，黑人前列腺癌远处转移的
几率是白种人的1.3～1.8倍，预后较差。中国本土发病率是
美国的1/30。
遗传易感性，父兄有前列腺癌病史者，前列腺癌患病风险高
于正常人群3～4倍。
雄激素水平和雄激素受体有关。
环境、社会及饮食等因素有关。在美洲的亚洲移民发病率明
早期：与前列腺增生相类似
尿急
尿频 夜尿增多 尿等待 。。。。。。
临床表现
症状 早期症状
晚期转移癌症状
一般症状 体征
直肠指检：前列腺增大、质地变硬，伴有结节及中央沟消失
转移癌体征
诊断与鉴别
病史、症状、体征（指诊） 血清前列腺特异性抗原（PSA）★★★ 血清PSA正常参考值0～4ng/ml，应根据年龄和种族进 行调整。 前列腺癌游离PSA低，总PSA高，而良性前列腺刚好相 反。通过计算游离和总PSA的比值，可鉴别诊断。