-阻滞剂、地高辛、地尔硫卓、维拉帕米
室上速抗心律失常药物选择
心律失常类型 首选 次选 最好避免
无并发症的
AVNRT AVRT WPW+ 心功不全 COPD 异搏定、心律平、ATP 病人既往对药物的反应 心律平、氟卡胺、 胺碘酮、西地兰 异搏定 氟卡胺、氯卡胺 乙马噻嗪 胺碘酮 ATP、乙吗噻嗪 心律平、氟卡胺 西地兰、异搏定 心律平、氟卡胺、 异搏定 ATP
长期应用胺碘酮副作 用(1)
肺纤维化 发生率 病死率 服药第一年 服药第二年 0.4 QD 5.7% (33/573) 10% (3/33) 胸片/3个月 胸片/6个月
长期应用胺碘酮副作 用(2)
甲状腺功能异常 胺碘酮抑制 T4T3 治疗病例 T3 正常反应 甲亢反应 T3 发生率 1-2% 甲减反应 TSH 发生率 2-4%
常用抗心律失常物的应用
胺碘酮(可达龙)的历史
1961年合成 1967年用于心绞痛治疗 1970年用于心律失常治疗 1990年确立在心律失常治疗中地位
静脉应用胺碘酮
适应症：室性、室上性快速型心律失常 危及生命的快速心律失常 宽QRS波心速，性质不明 器质性心脏病，心功能不全并快速心律 已用过 I 类药物无效 用 法： 15mg/min10min 1mg/min 6h 0.5mg/min 18h 24h总量不超过2000-3000mg
心律失常的治疗学分类

快速性心律失常：早搏、过速、扑动、颤动

缓慢性心律失常：过缓、停搏、阻滞、逸搏
室性心律失常的分类

恶性室性心律失常：指有器质性心脏病， 其心律失常为持续室速或心室颤动 潜在恶性室性心律失常：指有器质性心 脏病，其心律失常为室早或无症状的短 阵室速


良性室性心律失常：指无器质性心脏病 者发生的室性心律失常，一般为室早或 短阵室速
对室早，在大多数情况下减轻症状不是主 要的目标，主要精力应集中在处理促使出 现或加重室早的根本原因

关于药物改善生存

Ic类的英卡胺、氟卡胺、莫雷西嗪使长期 死亡率增加。d-索它洛尔使死亡率增加。


胺碘酮不减少死亡率，汇萃分析证实可降 低死亡的危险。 ß阻滞剂抑制室早的作用并不十分强，但 在心梗和心衰患者可改善预后，特别是能 减少卒死的发生率。
室早急性治疗的方法

处理室早原因的措施应该放在第一位 缩短QT间期如临时起搏、补钾补镁、提高 心率的药物 目前治疗室早仍应以利多卡因为首选，在 确有发生恶性室性心律失常的可能时则应 考虑用静脉胺碘酮

良性室早的治疗




存在的问题是将这种早搏作为器质性心脏病的诊断 根据，在年轻人常诊为心肌炎，在老年人则常诊为 冠心病 对症状明显而一时无法耐受者，可首选ß阻滞剂， 特别适用于窦率较快和室早集中于白天者 也可应用一段时间的抗心律失常药，可选Ib类（如 美西律）和Ic类（如普罗帕酮） 不宜选用Ia类或III类药物 尽量不用数早搏或Holter来评价所谓的治疗效果 不论ß阻滞剂还是抗心律失常药，都没必要长期用
胺碘酮禁忌症
窦性心动过缓和窦房阻滞 病窦综合症未安置起搏器者 高度传导障碍未安置起搏器者 甲状腺功能障碍 已知碘过敏 与可致尖端扭转型室速的药物合用
妊娠，除非特殊情况
哺乳
胺碘酮合并用药注意
(1)与华发令合用 增加华发令浓度100% (2)与地高辛合用 增加地高辛浓度70% (3)与普鲁卡因胺合用 增加普胺浓度55% (4)与苯妥英钠、氟卡胺合用 也能增加血浓度
室速/室颤抗心律失常药物选择
1.单形性室速 (1)血液动力学不稳定—电复律 (2)血液动力学稳定 a.特发性-普鲁帕酮有效 无效电复律 b.器质性心脏病—利多卡因有效 无效胺碘酮有效 无效电复律
2.多形性室速 (1)已知长QT者 a.特发性：补钾、普萘洛尔 Nadolol有效 无效电复律 b.继发性：纠正病因、补K+、补Mg2+ 有效 (2)QT正常者 利多卡因 有效 无效 溴苄胺 有效 胺碘酮 无效电复律 3.室扑/室颤 电复律有效 无效 利多卡因 电复律有效 无效 胺碘酮 电复律
室性心律失常治疗学现代 观念
几个新观念

Ⅰ类药有很好的心律失常抑制作用，但最终 死亡率增加。
人们对室性心律失常治疗的观念发生了很大 改变。 指导心律失常治疗的习用方法受到质疑，循 证医学被重视。 室早以往的分类方法对治疗的指导意义不大。 从治疗意义上分类倍受重视。



室性心律失常治疗目的

严重室性心律失常治疗目的是减轻症状和 改善生存
心律失常治疗方法

药物治疗
电学方法：电复律、起搏器、超速抑制、 适时早搏刺激、ICD 导管消融：射频、直流电、超声、微波、 激光、冷冻、酒精 机械方法：颈动脉窦按摩、眼球按压、冷 水刺激、Valsalva动作 手术治疗



抗心律失常药物分类
类别 IA IB IC IB/IC 作用通道和受体 阻滞INa ++ 阻滞INa + 阻滞INa +++ 阻滞INa +++ APD或QT间期 延长 + 缩短 + 不变 缩短 + 代表药物 奎尼丁、丙吡胺 普鲁卡因胺 利多卡因、苯妥英 美西律、妥卡尼 氟卡尼、普鲁帕酮 莫雷西嗪
利多卡因

被推荐用于AMI中的室性心律不齐

它的总体疗效不及普酰胺，又重提普酰胺代 替利多卡因 无普酰胺情况下，胺碘酮代替利多卡因
用法：1.0-1.5mg/kg 负荷量/3-5min，无效追 加0.5-0.75mg/kg/3-5min，总剂量 3mg/kg或 200-300mg/h，复律后1- 4mg/min维持1-3天。
倍他乐克
适应证：室性、室上性快速型心律失常 禁忌证：病窦、传导阻滞、心衰急性期 用法：静注：1mg/次，>5min毕 10min后可重复 总量5~10mg/24h 口服：25mg Bid 50mg Bid 100mg Bid 注意：禁止与维拉帕米合用
普罗帕酮(心律平)
适应证：室性、室上性快速型心律失常 禁忌证：病窦、传导阻滞、心衰 用法：静注:35 ~ 70mg/次, >5min毕 10min后可重复,总量<350mg 静滴:1 ~ 1.5mg/min 口服:0.1~0.2 tid 注意：禁止与维拉帕米合用
快速性心律失常的药物治 疗及现代观念
一、循证医学 与心律失常
何谓循证医学？
“积极而小心应用已有的最佳证据为个别患者制定治疗决策"
Sackett et al., 1997.
1. 科学证据 2. 普遍患者数据
1. 临床经验 2. 过往病者资料
随机对照 研究
临床决策
以往临床 经验
个别患者
二、抗心律失常药物 基本知识
维拉帕米(异搏定)
适应证：AVNRT、AVRT正路前传型、PSRT、Af、AAT 禁忌证：病窦、心脏阻滞、心功不全、WPW并Af或AF、 AVRT旁道前传型 用法：静注： 5~10mg/次，10min毕，30min后可重复一次 静滴：0.1mg/min 口服：40 ~ 80mg tid 副作用：负性心率、负性肌力、负性传导，发生率9% 注意：禁忌与普罗帕酮或Ｂ阻滞剂联合或交替使用
房颤抗心律失常药物选择
1.阵发性房颤：可自动转复，有复发倾向，预防采用 (1)特发性—普鲁帕酮、索他洛尔、氟卡尼、-阻滞剂 (2)器质性心脏病—-阻滞剂、索他洛尔、胺碘酮 2.持续性房颤：需电或药物转复，随访复发 (1)特发性—普鲁帕酮、索他洛尔、氟卡尼
(2)器质性心脏病—胺碘酮、索他洛尔
3.持久性房颤：不再转复，终身房颤，控制心室率


利多卡因具体用法


负荷量 200mg/20分钟 GS or NS 10~20ml Iv 3min 利多卡因50~100mg 5~10分钟后重复 总量<300mg 维持量 1~4mg/min，连续用48h(36~72h) GS or NS 500ml Ivdrip 20~60ml/h 利多卡因1500mg
静脉胺碘酮具体用法



静注 3mg/Kg/次（150mg）,总量 9mg/Kg(450mg) NS or GS 20ml Iv 10min Cordarone 150mg 连续2~3次,每次间隔10min 静滴总量600~900mg/24h，连续均匀滴入 NS or GS 250ml Ivdrip Cordarone 300mg 连续2 ~ 3次 静脉应用1 ~ 3天即可，静脉用药首天即可同时开 始口服
室早治疗效果的判定方法


不能再根据Holter中室早的抑制情况来估计 预后 药物电生理也不能判断预后 信号平均心电图、心率变异性、ＱＴ离散 度等，都未能证实其实用性 惟有循证医学的方法是可靠的


室早需要急性治疗的情况


发生于急性缺血（AMI、UA、变异性心绞痛）时 的室早，特别是频发、多源、短联律间期、成对 成串的室早 心肺复苏后存在的室早 正处于持续室速频繁发作时期的室早 处于心功能急剧恶化时的室早 各种原因造成的QT延长的室早（如心动过缓、抗 心律失常药物、电解质紊乱，特别是低血钾等） 其他急性情况（如严重呼衰伴低氧血症、严重酸 碱平衡紊乱等）并发的室早
II
阻滞β
1
不变
不变
醋丁洛尔、阿替洛尔
美托洛尔、艾司洛尔 纳多洛尔、普萘洛尔 索它洛尔
阻滞β 1β
2
Ⅲ
阻滞Ikr
延长 +++
奎尼丁、多非利特
索它洛尔、司美利特
阿莫兰特 阻滞Ikr Ito 阻滞Ikr 激活INa-S 阻滞Ikr Iks 去甲肾上腺素 Ⅳ 阻滞ICa-L 阻滞M2 不变 缩短 ++ 缩短 ++ 维拉帕米，地尔硫卓 腺苷 阿托品 延长 +++ 延长 +++ 延长 +++ 替地沙米、氨巴利特 伊布利特 胺碘酮、Azimilide