XX电子科技大学研究生退学申请表
一 申请人基本信息
姓名
性别
出生日期
学号
专业
培养层次
□硕士□博士
籍贯
导师姓名
学院
身份证号
手机号
家庭联系人
（与本人关系）
家庭联系人
手机号
二 申请退学理由
请勾选退学理由，并简单说明：
□工作或创业□出国出境□不适应课程学习□不适应校园生活□不能如期完成学业
□疾病或伤残□家庭原因（经济困难）□家庭原因（照顾家人） □其他原因
注：家庭联系人应为父、母或配偶；本表一式3份，研究生院培养办留存1份，学院留存1份，办理离校手续后交研工部1份。
说明（可另附页）：
家人已知晓并同意：□是□否
申请人签字： 年 月 日
三 导师意见
导师签字： 年 月 日
四 学院审核
□已与申请人确认□已与家人联系确认学院秘书/辅导员签字：
学院意见：
学院领导签字(学院公章)：
年 月 日
五研究生院审核
主管领导签字(公章)：
年 月 日
办理结果：桂电研退 号。
经手人：
年 月 日