科室医疗质量控制小组工作职责一、医疗质量监督检查工作由院质管科负责，每年至少进行一次全面检查，对医院各科室的医疗质量进行评估和监督。

二、检查内容包括医疗质量管理制度的落实情况、医疗文书的规范性、医疗过程的规范操作、医疗设备的使用和维护等方面。

三、检查结果将向医院领导汇报，对存在的问题提出整改意见并跟踪督促整改。

四、对于发现的严重医疗事故和违反规章制度的行为，及时向有关部门报告并处理。

五、医院领导要充分重视医疗质量监督检查工作，积极配合检查工作的开展，并对检查结果负责。

1.建立完善的医疗质量控制体系，确保医疗质量和安全；2.提高医护人员的专业水平和工作素质，减少医疗差错；3.加强医疗质量管理，促进医院医疗技术水平和管理水平的不断提高；4.增强医护人员的安全意识和责任意识，杜绝医疗事故的发生。

三、措施1.建立科学的医疗质量控制体系，包括各科室医疗质量控制小组、院级医疗质量检查小组、医疗质量管理委员会等；2.加强医疗质量和安全教育工作，通过定期召开会议、专题讲座等形式组织科室人员研究法律法规、诊疗规范及医院下发的提高医疗质量的管理规定；3.定期对医疗质量进行评估，发现问题及时纠正，督促科室整改；4.加强医疗质量管理，对出现有争议医疗问题进行分析和定性，并提出整改和惩罚意见交院领导讨论；5.加强医疗设备的维护和管理，确保医疗设备的正常运转，减少医疗差错的发生；6.加强医护人员的安全意识和责任意识，建立健全的安全管理制度，杜绝医疗事故的发生。

四、实施本方案由医务科、护理部负责实施，各科室负责配合执行。

每年定期对本方案进行评估，及时发现问题并加以改进。

通过全院医疗质量控制方案的实施，我们建立了明确的职责权限，相互监督与制约，相互协调与促进的质量保证体系，使医院医疗质量管理工作达到法制化、标准化、制度化和设施规范化。

这些措施有助于提高医疗质量和效率，使我们的医院医疗质量达到二级甲等中医院水平。

为了健全质量管理及考核组织，我们成立了院科两级考核管理组织和三级质量控制体系。

我们设立了医疗质量管理委员会和医疗质量控制科，并由临床医技科室主任、护士长及质控员组成科室质量控制小组。

业务院长负责制定全院各相关专业的质量管理目标和考核标准，并结合我院实际情况制定相关的工作制度及各级各类人员职责。

各科结合本科业务工作实际制订诊疗护理常规和操作规范，并督促贯彻执行。

我们对医疗、护理、医技、功能、教学科研、病案质量实行全面综合管理。

我们建立了三级质量监督考核体系，成立了医院医疗质量检查小组，由业务院长担任组长，成员由医务科、质控科、感染办、护理部等职能科室主任组成。

我们对临床科室医、技、护进行监督考核，各科质控小组对本科医疗质量进行指导考核，形成院医疗质量管理委员会，院质量检查考核小组，科室质控组三级质量管理考核体系。

医疗质量管理委员会建立了病案管理委员会、药事委员会、感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及鉴定委员会，分别负责相关事务工作。

我们严格执行各项规章制度的贯彻落实，建立了准入制度，对人员、器械特别是置入性器械、新业务、新项目的准入管理。

我们规范各类人员执业范围，严禁跨专业收治病人。

我们严格执行各种诊疗护理操作规范，加强医疗环节管理，并严把医疗每一个环节质量关。

我们重点对核心制度执行情况进行监督执行。

我们健全了医院感染管理制度和传染病、疫情登记报告制度。

感染办坚持下科室了解情况，检查卫生标准监测结果，认真落实医疗垃圾的收集与销毁工作，核对传递染病上报情况，检查各种感染管理工作，并提出整改意见。

我们定期组织医务人员研究医疗卫生法规，研究业务知识，抓好继续教育和人才培养工作，严抓“三基”“三严”强化训练，达到人人过关，将“三基”“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。

建立缺陷管理制度，严格控制医疗质量。

科主任和护士长是科室医疗、护理质量的第一责任人。

同时，建立业务人员技术缺陷档案，对各医技科室进行标准化操作，操作人员是直接责任人。

下面是医疗质量管理实施方案：一、内科系列（适用于儿科及所有临床科室的一般质量标准）1、严格执行医疗卫生法律法规，依法执业，各级各类人员认真履行岗位职责，模范遵守各项规章制度，加强对核心制度13条的落实和贯彻执行，积极完成医院下达的各项任务。

2、科主任和护士长是科室医疗质量和安全责任人，加强对科室的管理和全科人员的研究培训工作。

3、住院病历应符合规范要求：按中医及西医病历书写规范，在规定的时间内完成，病历采集真实、完整。

术语规范，严格掌握诊断与鉴别诊断，中医诊断应符合国家统一标准，西医诊断应符合《国际疾病分类》要求。

加强"三基"训练。

严格三级医师查房制度，下级医生书写病历上级医师及时修改和签名。

对住院三天未确诊的病历组织全科讨论，一周未确诊的病历组织全院会诊，必要时组织院外会诊。

4、首次病程记录应在规定的时间内完成，应包括疾病特点、诊断依据、鉴别诊断及分析内容和诊疗计划。

逻辑推理性应强。

诊疗计划合理。

住院3天以上必须有住院小结。

修改病历必须有上级医师签名，疑难危重病例会诊及死亡病例讨论应有记录和登记。

甲级病案书写率≥9%，中医人员书写中医病历应≥9%，中西医结合人员书写中医病历≥6%。

使用中药或中成药必须有辩证分析、证型、治疗原则、方药及服法。

5、新入院病人48小时内必须有上级医师查房记录。

上级医师查房应有分析指导意见，能体现指导水平。

上级医师应在查房病程记录后签字确认。

6、出院各项记录内容完整无缺项，诊断符合率应>9%，治愈好转率应在9%以上。

床位使用率≥8%，院内感染≤1%。

7、急诊入院的危重病人应早诊断、早治疗，上级医师查房指导应及时到位。

治疗方案应安全合理，对治疗效果有评价、分析记录。

一、二线医师值班运行体制可靠，抢救治疗记录完整及时，谈话记录及时，内容完整，必要时谈话记录应让患者或家属签名。

危重病抢救成功率≥8%，医疗事故为零。

8、各科制定切实可行的突发医疗事件应急预案和抢救工作流程图。

全科成员应熟悉掌握预案并按其执行。

9、科室急救设备及药品完好齐备，定期检查清理及增补，确保随时使用。

医嘱书写要按照《处方管理办法》执行，治疗方案要合理且安全。

在病程记录中应该包含治疗用药的观察内容和分析意见。

抗生素的应用要合理，按照抗生素分级管理原则使用，力求做到有使用指征。

同时，我们要尊重病人的知情同意权和隐私权，履行告知义务，记录和签字要齐全。

有创检查和治疗要有知情同意书，并且要有患方意见和签字。

要求操作规范，记录详实。

我们要严格执行传染病防治法，做好传染病的隔离治疗和上报工作，并且要求漏报率为零。

各项检查要合理且及时，在病程记录中要对主要检查项目的必要性进行说明，并且要对主要检查项目结果进行分析意见和综合评判记录。

严格按照医保和合疗规定，因病情需要的自费药品和检查项目应告知患者，并重复同意和签字。

科主任台帐要健全，记录内容要完整，科内质控要有方案，有工作记录，有整改意见，有评估小结。

基础医疗质量管理是医疗质量管理中最基本的一环，包括医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理。

我们要建立健全工作制度和岗位职责，诊疗规范操作技术和常规，医疗流程，以及医疗质量考核标准。

按照一级甲等医院要求和我们医院的规模，要合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，并充分调动人员的积极性。

我们要服务临床一线，医务科、护理部、办公室、产物科、后勤科、供应室等科室要深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。

我们要提供方便快捷舒适的服务，让病人满意服务。

挂号交费合一缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班。

同时，我们要设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，提供水服药，为病人导医，诊费要公开，提供查询，并保持清洁安静的舒适环境。

环节质量管理对医疗质量的影响非常重要。

医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的。

医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量。

医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正。

因此，我们要重视环节质量管理。

1、为了保证环节质量管理的有效性，各岗位职责必须得到自觉履行。

每个岗位人员都应该认真对待自己的职责，严格落实管理要求。

院、科两级应该经常开展履职教育，以确保每个人都能够自觉接受检查。

2、科室质量管理是环节管理的关键环节，科主任、护士长是科室质量管理的负责人，要严格抓好落实。

重点环节和薄弱环节的管理也同样重要，包括二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实，查对工作，危重病人、手术期病人和特殊病人的管理，临床输血管理，急诊急救工作等。

同时，要做好值班制度的管理，保证技术力量的充足，并在病历书写和管理、沟通工作、特色科室、重点科室质量管理等方面加强管理。

3、单病种管理是一种有效的医疗质量管理方式，可以反映医院、科室医疗工作的重心。

在确定单病种后，需要规范诊疗方案，并制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用等指标。

每季度需要对这些指标进行分析和评价，找出问题并进行整改。

同时，也需要持证上岗，严格执业准入，防止差错事故发生。

在病人出院结帐时，需要由科室内部核对帐目，杜绝病人往返跑路。

导致医疗服务质量不达标，应及时进行整改和处理。

2）、对于发现的不合格医疗服务，应及时进行记录、分析原因，并制定改进计划。

3）、对于严重失误或违规行为，应依法依规进行处理，并进行追责问责。

4）、医疗质量控制的目的在于及时发现问题、促进整改、提高医疗服务质量，因此不合格医疗服务的处理必须严格、公正、及时。

5）、医疗机构应建立完善的医疗质量管理制度，加强对医务人员的培训和教育，提高医疗服务质量和安全水平，保障患者的健康和安全。

不合格医疗服务是指医院在医疗过程中未能满足患者或其他科室及工作人员的需求或期望，导致投诉、医疗纠纷甚至医疗事故，或被质量控制人员检查发现为不合格医疗服务。

为了避免不良后果，科主任、护士长、科室质控人员、上级医（护）师应及时指出不合格医疗服务，给予批评教育并纠正错误。

医院质量控制部门发现不合格医疗服务后，应指出并跟踪检验。

对于具有共性的不合格医疗服务，应通过制定新规则、举办培训班等形式进行纠正、教育。

不合格医疗服务处理程序包括登记、分析原因、查找影响因素、防止再次发生、处理当事人和科室等。

医院质量控制部门和临床、医技及其他部门应对不合格原因进行分析，查找影响因素，防止再次发生。

当医院质量控制部门收到病员投诉时，应要求科室责任人立即调查、查找原因、确定纠正和处理办法，并追踪执行情况。

患者提出的医疗纠纷应由医务科负责接待，登记并责成相关科室调查核实、给投诉者解释并作出调查处理。