小儿尿道下裂的护理体会南京医科大学附属南京儿童医院泌尿外科瞿桂玲摘要：目的探讨小儿尿道下裂围手术期护理。
方法回顾总结120例小儿尿道下裂围手术期护理体会。
结果 120例尿道下裂术后患儿经常规治疗及针对性护理，除20例患儿发生尿瘘，尿道狭窄8例外，余均痊愈出院。
结论加强小儿尿道下裂患儿的围术期护理，均有利于手术成功。
关键词：小儿：尿道下裂；护理体会尿道下裂是常见的泌尿生殖系的先天畸形，它以尿道发育不全、尿道外口开口于阴茎腹侧为基本特征。
尿道下裂的发生率为新生男婴的1/600-1/300[1]。
小儿尿道下裂术是目前治疗本病取得良好疗效的一种方法，但其术后具有较高的并发症发病率，文献报道多在10%-15%以上，其中许多因素可导致手术失败，需再次手术，甚至造成更严重的后果[2]，因此手术前后高质量的护理是手术成功的一项重要保证。
我科2012年6月—2013年1月,共收治尿道下裂患儿120例,经手术矫正治疗效果满意，现将护理体会报道如下。
1.临床资料本组患儿120例，年龄为7个月至8岁，平均年龄（2.8±0.6）岁，其中龟头型7例，阴茎型99例，阴茎根型5例，阴茎阴囊交界型3例，会阴型6例，。
术后住院13~34d。
术后20例患儿发生尿瘘，尿道狭窄8例。
2.护理2.1术前护理2.1.1 心理护理2.1.1.1患儿家长的心理护理由于患儿的病变部位是生殖器，受我国传统思想观念的影响，患儿及家长常承受巨大心理压力，患儿父母由于担心手术、麻醉、并发症或患儿今后是否能正常生活及生育等问题，会出现不良清绪。
劳德琼等[3]调查显示，尿道下裂患儿父母焦虑水平明显高于正常人群，患儿母亲的焦虑程度高于父亲，这可能是与女性身心更敏感、更脆弱、更外露有关。
Kolar M等[4]认为临床应通过良好的服务态度、护理技术和舒适的环境取得家长的信任，以通俗易懂的语言指导其了解先天性尿道下裂的有关知识、手术的适宜年龄及治疗原则，同时对术前各项准备工作、手术的可靠性，术后可能出现的不适和疼痛以及补液、注射和留置导尿的意义进行合理解释。
使家长能正确认识手术治疗，消除顾虑，提高信心，变被动陪护为主动参与护理，以促进患儿顺利康复，减少术后并发症的发生[5]。
2.1.1.2 患儿的心理护理由于阴茎尿道口异常畸形，排尿时需蹲位，不能站立排尿并经常尿湿衣裤，随着年龄的增长，发现自已排尿方式与别人不同，患儿思想负担加重，害怕遭到别人嘲笑、歧视，容易出现自卑、羞涩、恐惧、焦虑等心理[6]。
杨玉杰等[6]认为体贴入微的关怀和护理以及熟练的操作可增加患儿对医务人员的信任感，积极配合治疗，舒缓心理紧张，降低焦虑水平，使患儿以稳定的心态主动配合医护人员进行手术，减少术后并发症的发生。
王惠云等[7]提倡家长在病室陪伴患儿，这对患儿有很大安慰，有利于患儿健康的恢复。
在病室环境营造上，尽可能符合患儿心理要求，保持病房环境舒适、整洁，必要时可以在墙上或者病室各地放置患儿喜欢的卡通图画。
夜间睡眠时使用柔和光线，病室温度、湿度适宜，以利于患儿保持充足的睡眠[8]。
2.1.2 会阴部护理阴茎、阴囊处皮肤皱褶很多，细菌数量多，又因临近肛门，容易潜藏细菌[9]，容易造成感染，而创口感染是造成皮肤裂开、尿瘘等最常见的原因。
因此清洁皮肤很重要，术前3d用1:5000高锰酸钾溶液坐浴，每日2次，每次10-15分钟，交代患儿家长尽量将患儿会阴部浸泡于溶液中，强调坐浴时向上推动包皮以便于清洗包皮污垢的重要性，以达到局部消毒的效果。
对包皮长的要翻转清洗，术前1d常规备皮，特别注意包皮及阴囊皱褶的清洁，目的是清洁污垢，同时促进局部血液循环，为手术创造良好的条件。
2.1.3肠道准备术中由于麻醉状态可能出现肛门括约肌松弛，以致粪便污染手术区域，术后早期排便污染切口而影响切口愈合，所以术前3d指导患儿进食少渣饮食，并鼓励患儿多饮水，保持尿液清亮，以达到冲洗尿道的目的，同时术前晚及术晨予开塞露通便各一次，消除肠道内积存的粪便。
术前2~3 d指导年长儿练习床上大便,以免术后不适而引起便秘。
术前禁食6-8h，禁水4h，病儿禁食后应给予补液，术前遵医嘱予抗生素预防感染。
2.2 术后护理2.2.1 一般护理患儿术后去枕平卧位6h，严密监测生命征的变化。
麻醉清醒后,若无禁忌,可取平卧位，48h内平卧少翻身，年龄较大或体型过胖的患儿应定时按摩受压部位，有条件的可使用气垫床，侧卧时两腿间垫一软枕，防止两腿压迫阴囊及会阴部。
另外还应观察患儿体温变化，注意尿道口有无脓性分泌物[10]。
术后遵医嘱予止血、抗炎、营养等静脉输液，每日开窗通风2次，保持室内空气清新。
口腔护理2次/日，保证充足的水分和营养，注意保暖，减少探视人数，防止感染。
2.2.3 疼痛护理薛峻岭等[11]认为术后疼痛是由体位不适、机械摩擦、手术创伤、阴茎勃起、留置引流管、拔管后排尿不畅等原因引起。
因此，脐下部至大腿上1／3上方使用支被架，以免被服压迫伤口，避免伤口与盖被之间的摩擦，还有利于观察和护理。
一般患儿术后采用ＰＥＣＡ（硬膜外自动镇痛），必要时遵医嘱予水合氯醛口服或灌肠。
膀胱痉挛引起的疼痛，应调整尿道支架管的位置。
如果因阴茎勃起引起的疼痛,可用冰袋内敷于大腿内侧大血管处，减少勃起的次数以缓解疼痛。
我们多与患儿多接触交流，承认疼痛现实，告知疼痛是暂时的，拔除尿管后会象正常男孩一样排尿，采取批评与鼓励、控制与放松相结合的方法。
分散其注意力以减少疼痛，例如讲故事、唱儿歌、新玩具等，患儿年龄较大的，可以教会松弛疗法，如深呼吸、听音乐等等心理护理以减轻患儿的疼痛。
保持良好的睡眠和休息，各种护理操作也应尽量在疼痛缓解期进行，避免打扰患儿休息。
2.2.3 引流管护理留置导尿管对于尿道下裂术后的患儿来说，不仅起到支撑、防止狭窄和有效引流的作用；同时有利于修补瘘口的愈合[10]。
我们要特别注意，妥善固定（高举平台法），因为，一旦尿管脱落将导致手术的失败。
根据术中情况选择固定的角度，阴茎应固定在上翘的位置，如阴茎下垂，尿道受折角导管的压迫会出现坏死，形成尿瘘。
发现松动及时固定，应告知患儿避免动作过大，以免发生引流管脱出及反复牵拉引起的不适。
避免导尿管受压、扭曲、折叠、堵塞、脱落，标识明显。
保持引流通畅，如尿管堵塞，1-2h挤压尿管一次，予0. 9%的生理盐水冲管。
注意观察尿液的颜色、性质和尿量并记录。
指导患儿每日饮水达 1500ml，以达到冲洗尿道的作用。
严格无菌操作，每周定期更换引流袋，每日用0.5%碘伏消毒尿道口2次，尿袋不可高于膀胱水平，以防止尿液逆流感染。
2.2.4 切口护理术后24-48 h观察阴茎头部血运情况，有无水泡、血泡或水肿，若龟头发紫及时通知医生采取相应的措施。
术后 3-5d拆除海绵油纱布，观察切口有无红肿、渗血、渗液，需用1：5000的呋喃西林或碘伏溶液软化并清除创面表面的结痂，保持局部的清洁。
预防切口感染是保证手术成功的关键[4]。
患儿术后局部可能产生骚痒症状，使用约束带约束患儿，避免患儿用手触碰伤口，影响切口愈合。
使用支被架防止压迫、摩擦切口。
保持会阴部清洁、干燥，排便后用温水清洗肛门。
对尿道口有分泌物及时清除，伤口局部给予金霉素眼膏外涂[12]。
2.2.5 饮食的护理患儿术后长期卧床及活动减少可抑制肠道功能而导致便秘发生，术前3天及术后7天内给予低渣半流饮食，如鸡蛋、果汁、瘦肉末，鱼肉等，多吃新鲜水果蔬菜，并鼓励患儿多饮水软化大便。
术后7d后给予予富含高热量、高蛋白、高维生素食物，并富含粗纤维的食物促进排便。
向患儿及其家长讲解限制饮食的必要性，最好将排便控制在手术后三天[7]。
告知家长术后过早排便的危害：排便用力，可增加切口的张力；在排便排尿中枢的控制下，常大小便一起排，可使尿液通过未完全愈合的尿道切口，产生尿道瘘；残余尿液滞留于再造的尿道内，易使切口感染；手术切口距离肛门较近，粪便中的细菌进入切口深层组织易引起感染。
术后3天必要时予开塞露协助排便，遵医嘱使用缓泻剂—乳果糖等。
2.2.6并发症预防及护理对于尿道下裂的并发症，要积极给予正确的护理干预，如手术切口观察及护理、保持引流管通畅、早期予低渣半流并制动，后期予富含纤维素饮食并适度床上活动等。
排尿训练一般于尿道成形术后拔除造瘘管后第1天，观察新尿道排尿情况，很多患儿因害怕排尿疼痛而不敢排尿，易引起尿储留，甚至下腹胀痛，故应鼓励患儿自行排尿，亦可予膀胧热敷，促进排尿，向患儿家长做好必要的说明。
注意观察如出现尿瘘应记录瘘口的位置、直径、尿液流出的情况，及时通知医师采取相应措施，对于一些瘘口较小的患儿，可嘱其在排尿时捏住瘘口，有利于瘘口的自然愈合。
感染引起的尿瘘应加强感染控制，保持局部干燥，半年后进行尿瘘修补术。
如出现排尿不畅，尿射程5～7cm，并且有尿急、尿痛等尿道狭窄现象，如要立即通知医生处理，必要时行尿道扩张[13]。
2.2.7 出院指导出院时要认真做好家长及患儿的健康教育工作，对于活泼好动的学龄前患儿，出院时一定要嘱咐家长在半年至1年内避免剧烈活动、避免骑跨动作，防止重力对阴茎的挤压、撞击、摩擦，避免损伤愈合成形的尿道 [14]。
嘱穿宽松、柔软的衣裤，避免直接摩擦会阴部，并嘱其多饮水，注意观察尿液的颜色、性质。
遵医嘱用1:5000高锰酸钾溶液坐浴，每日2次，每次l5min，以保持会阴部的清洁。
嘱患儿不要憋尿，保持大便通畅，预防感冒，防止咳嗽，避免腹内压增高造成尿瘘。
教会家长观察尿线粗细及射程的远近，如尿线逐渐变细或射程变短、排尿困难，应及时就诊，必要时行尿道扩张，并定期返院复查。
3.小结先天性尿道下裂的临床治疗较复杂，成功率较低，易发生尿瘘、尿道狭窄等并发症。
完善的治疗和个性化护理是治疗成功率提高的有效保证。
术前加强会阴部清洁、心理护理及胃肠道的准备，术后做好一般护理、疼痛护理、留置管道的护理、切口护理、饮食护理、出院指导等，认为精心的围手术期护理对预防并发症的发生及提高手术的成功率起着至关重要的作用。
参考文献1 李森恺.尿道下裂学[M],北京:科学出版社,2008:442.2 何恢绪,梅骅.尿道下裂外科学[M],北京:人民军医出版社,2008:149.3 劳德琼，潘雪英，莫华.尿道下裂患儿父母围术期焦虑状况与护理[J].全科护理2009，7（7）：503~5044 Kolar M，Kolar D. Psychological aspects of genital surgery inchildhood[J]. Srp Arh Celok Lek，2003，131（3~4）：176~181.5 杨玉杰，张晓飞，葛建强.护理干预对尿道下裂残疾孤儿术前焦虑的影响[J].护理研究，2007，21（2）：395~396.6 李滢，林金玲，陈洁.心理护理对小儿先天性尿道下裂术后并发症发生率的影响[J].齐鲁护理杂志，2009，15（4）：33~34.7 王惠云.Snodgrass术治疗小儿尿道下裂围术期护理体会[J].医学理论与实践，2010，23（3）：350~351.8 付朝红，燕丽，郭莉.尿道瘘修补术对不同年龄患儿的心理影响及护理[J].医药论坛杂志，2009，30（9）：123~124.9 何恢绪，姚华强.尿道下裂的手术治疗进展及经验[J].现代泌尿外科杂志，2004，9（4）：192.10 田甫翠，王爱莲，陈立华，等.尿道下裂术后尿瘘的相关因素分析与护理对策[J].护士进修杂志，2005，20（1）：54~5511 薛峻岭，薛朝华，唐薇.尿道下裂患儿尿道成形术后疼痛的护理[J].解放军护理杂志，2006，23（6）：59~60.12 Sanders C. Comparison of dressing removal following hypospa－dias repair[J]. Br J Nurs，2003，12（15）：21~28.13 吴向阳，小儿先天性尿道下裂34例围术期护理[J].护理实践与研究，2009，6，第（16）：70~7114 Gormley A，Fishwick J，Whitnall B. Home dressing removalfollowing hypospadias repair [J]. J Child Health Care，2007，11（2）：158~166.。