2001年1月1日后参加工作
完整版课件
状态 退休 在职 退休 在职 退休 在职 退休 在职 退休
医院级别及个人支 付比例
三级 二级 一级 20％ 15％ 10％
30％ 25％ 20％ 15％
40％ 40％ 35％ 30％
50％ 55％ 50% 45%
50％ 55％ 50% 45%
22
城保
住院（急诊观察室、留院观察）
医疗费支付分三段： 第一段：起付线段 第二段：统筹基金支付段 第三段：附加基金支付段
完整版课件
23
城保
门诊大病－－不设起付线 医疗费用根据在职或退休状况， 由统筹基金支付85－92％ 个人支付8－15％
完整版课件
24
城保
门诊大病治疗范围
尿毒症病人透析治疗、肾移植抗排 异治疗
恶性肿瘤化疗、放疗、同位素、介 入、中医药
完整版课件
15
城保
城保个人医疗帐户中单位缴纳的基本 医疗保险费计入部分计入标准：
类别 在职 职工
退休 职工
年龄 34岁以下 35-44岁 45岁以上 74岁以下 75岁以上
单位缴费个人医疗帐户计入标准 140元 280元 420元 1120元 1260元
完整版课件
16
城保
个人医疗帐户资金的使用：
精神病治疗
注：大病医保实行定点医疗
治疗需办理登记手续：
医生根据患者病情和治疗需要为患者填 写大病申请表，经医院有关部门审核确认 盖章后，到区医保事务中心或街道（镇） 医保服务点办理登记手续。
注：同一治疗项目限于1所医院进行
恶性肿瘤的相关治疗限于2所医疗机构，
同一治疗项目只限于1所定点医疗机构。
完整版课件
2
医保改革
我国于20世纪90年代初开始试行全新的 医疗保险制度－－社会医疗保险。替代 了原有医疗保险体制（公费、劳保医 疗）。
上海自1996年开始实施城镇职工住院医 疗保险，至今已有十余年改革历程。
完整版课件
3
上海社会医疗保险的类型
目前主要有三种类型。 第一种类型是上海城镇职工基本医疗保险，
完整版课件
20
城保
门急诊 第三段：地方附加基金支付段 地方附加基金支付比例，依据参保
人属性和就诊医院的级别不同而不同， 具体见下表：
完整版课件
21
城保
种类 老人
中人
新人
人群属性
识别标记 2000年12月31日前退休 1955年12月31日前出生 1956年1月1日-1965年12月31日出 生
1966年1月1日后出生
医疗保险
医疗保险作用：给百姓因疾病带来的医疗 费用给予补偿。
医疗保险可分为社会医疗保险和商业医疗 保险两大类。
完整版课件
1
社会医疗保险的概念
社会医疗保险是为补偿因疾病风险造成 的经济损失而建立的一种社会保险制度。 由参保单位和参保人员缴费建立医疗保 险基金，当参保人员患病就诊发生医疗 费用时，由医疗保险机构给予一定的补 偿。
完整版课件
26
城保
家庭病床－－不设起付线 医疗费用不分在职或退休状况， 由统筹基金支付80％ 个人支付20％
10
城保
享受职工基本医疗保险待遇的条件： 单位及其职工按照规定缴纳医疗保险费的 次月15日起，职工可以享受基本医疗保险 待遇；未缴纳医疗保险费的次月15日起， 职工不能享受基本医疗保险待遇。
完整版课件
11
城保
待遇恢复起算时间： 应当缴纳而未缴纳医疗保险费的单位及其 职工，在足额补缴医疗保险费的次月15日 起，职工恢复享受基本医疗保险待遇，停 止待遇期间所发生的医疗费用，医保不承 担。
完整版课件
12
城保
城保缴费年限的最低条件：
单位及其职工缴纳医疗保险费的年限（含视 作缴费年限）累计超过15年的，其中参加基 本社会保险后按月缴费年限不低于5年。
若满15年后未就业的，其退休后可以享受 其相应的基本医疗保险待遇。
完整版课件
13
城保
个人医疗帐户 在用人单位办理基本医疗保险登记手续并 按规定缴纳医疗保险费次月15日起，为职 工建立个人医疗帐户。
单位的缴费基数为本单位职工缴费基数 之和。 单位应当按其缴费基数10％的比例缴纳 基本医疗保险费，并按其缴费基数2％的 比例缴纳地方附加医疗保险费。
完整版课件
9
城保
职工缴费基数的计算方式及缴费比例
在职职工个人应当按其缴费基数2％的比 例缴纳基本医疗保险费。
退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。
完整版课件
简称城保，2001年实施。
完整版课件
4
上海社会医疗保险的类型
第二种类型是上海市城镇从事自由职业人员 和个体经济组织业主及其从业人员基本医疗 保险，简称个保，2002年实施。
完整版课件
5
上海社会医疗保险的类型
第三种类型是上海市小城镇医疗保险， 简称镇保，2003年实施。
完整版课件
6
医疗保险正向医疗保障过渡
本市户籍的支内（支疆）退休回沪定居人 员”、 “知青退休回沪定居人员” 参加 市民社区医疗互助帮困计划（2003年）
精减回乡老职工纳入基本医疗（2005年） 普通高等院校学生医疗保障（2007年） 城镇居民基本医疗保险（2008年）
完整版课件
7
城保政策部分
完整版课件
8
城保
单位缴费基数的计算方式及缴费比例
在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部 计入本人的个人医疗帐户。用人单位缴纳 的基本医疗保险费的30％左右计入个人医 疗帐户。
完整版课件
14
城保
个人医疗帐户的资金计入 在职职工缴纳的基本医疗保险费+单位 缴纳的基本医疗保险费计入部分。
个人医疗帐户的资金计入时间 每年4月1日
注：医保年度（每年4月1日－次年3月31 日）
完整版课件
18
城保
门急诊 医疗费支付分三段： 第一段：个人帐户段 第二段：自负段 第三段：地方附加基金支付段
完整版课件
19
城保
门急诊
第二段：自负段 个人现金支付，在职职工与退休职工不同，退休 职工也因退休时间不同而不同。
2000年12月31日前退休：300元。 2001年1月1日后退休：700元。 在职：1500元。
个人医疗帐户资金分为当年资金和历年资 金。
其中，当年帐户仅可用于一般门急诊医疗 及医保定点药店购药；历年帐户除可用于 一般门急诊医疗及医保定点药店购药外， 还可用于支付住院、门诊大病的自负部分 医疗费用。
完整版课件
17
城保
享受医疗保险待遇的范围 普通门急诊、住院治疗（急诊观察室、 留院观察）、门诊大病医疗、家庭病床。