2014年目标考核自查报告一年来，我院认真学习贯彻云卫发[2014]23号文件精神，以创建等级医院为锲机，强化科学管理，突出内涵建设，健全各项规章制度，改善就医条件，保持医院快速发展的势头，较好地完成了今年的工作任务，对一年来的工作情况认真进行了自查，现将情况汇报如下：一、党风行风廉政建设1、认真开展党的群众路线教育实践活动，严格按照上级要求，成立了以党支部书记向明和院长李家友为组长，其它班子成员领导为成员的活动领导小组。

制定了《云阳县第二人民医院党的群众线路教育实践活动实施方案》和具体时间任务推进表,及时召开动员会、培训会，安排部署有关工作，扎实推动活动展开。

2、认真落实医疗卫生行风建设“九不准”，组织全院职工开展了“五个一”反腐宣传教育活动，每月开展了一次政治学习，每季度开展一次医德医风专题教育学习。

加强医务人员医德医风考评，强化量化医德考核指标体系，与临床医生签定了党风廉政和医德行风建设承诺书，如实记录医务人员被反诉、医药购销不良记录，并将医德考核结果运用到职称晋升、绩效分配、提拔使用。

3、严格遵守国家法律法规，无违法违纪处罚记录；严格遵守各项规章制度，严格执行考勤制度。

二、安全稳定工作1、与各科室签订目标责任考核书，实行风险抵押。

建立安全生产常抓不懈机制，成立了安保科，做到抓安全工作人员、制度、经费、措施四落实。

积极开展消防、医用特种设备、房屋建筑、120救护车等安全生产大检查活动，建立安全工作制度和检查记录，全年无安全责任事故。

2、落实稳控措施，积极化解矛盾纠纷，确保依法诉求通畅，落实专（兼）职工作人员责任，无越级上访和群体性事件发生。

三、组织人事工作1、严格按照人社局要求，清退在编不在岗人员。

根据医院业务发展需求今年安排了3人到三甲医院、4人到县医院进修。

落实《卫生系统人事管理办法》，规范人员管理，无私自借入借出在编人员，无私自聘用临时工，完成了岗位设置和聘用管理。

2、积极组织职工参加继续教育学习，参加继续教育的人数达100%。

每月组织一次院内学术讲座以相互学习提高技术水平；每月组织2次以上的业务培训；积极完成调训任务。

四、医政工作1、落实医疗事故责任追究制度，妥善处理医患纠纷。

12月10日积极号召职工和群众参加无偿献血，完成了无偿献血计划。

2、按照卫计委要求，并在江口镇党委、政府的领导下，21个撤并村卫生室建设已全面完成并投入使用。

按规定保质保量完成乡村医生换证工作。

加强村医管理，规范诊疗行为。

建立巡回医疗，驻村包片制。

开展医生、护士驻村挂牌制试点，上门指导乡村医生工作，定期巡回医疗。

今年我院组织10多名专业技术人员组成公共卫生服务队，采用提供“套餐打包”式服务，用专车把产床、B超机、血液检验机器等公共卫生检查设备送到每一个建制村、撤并村卫生室和居民院坝，提供主动上门式健康体检服务，对适龄妇女乳腺癌、宫颈癌筛查。

为改善群众就医难的问题，医院组织院本部临床业务骨干医生到各村卫生室轮流坐诊，方便老百姓就医。

五、中医工作发挥中医药特色优势，按要求打造中医药综合服务区。

设置独立中医科为一级科室、针灸康复理疗室，规范中药房、中药煎药室等。

门诊中药处方量占比≥30%，能开展针灸等6种以上中医药服务，中药饮片推行小包装。

六、医护质量管理1、认真执行三级（或高年资）医师查房、会诊、转诊及医患沟通等16项核心制度。

以落实十六项核心制度为抓手，特别是医患沟通，每个住院科室设置医患沟通室，要求所有住院病人完成四次以上沟通，手术病人增加术前术后两次，危重病人随时沟通，特殊检查前沟通；严格执行处方、病历书写评审要求，每周对处方和在架病历进行抽查，每月组织专人对处方和归档病历进行评审，对检查和评审中存在的问题及时形成书面意见，反馈到各临床科室；严格实行手术术前审批程序，术前安全核查、风险评估，术后随访等措施，保障患者安全；院长和分管院长及护理部、医教科负责人每周星期一至星期五到各住院科室参与早交班并进行业务查房或行政查房，参与临床诊疗工作，不断提高医疗质量和患者满意度；加强合理用药、合理检查管理，制定医院门诊、住院次均药费标准及药费比例，对每月药品销量排名进行公示并对销量排名前医生面对面廉政谈话；对核心制度的执行情况、病历书写质量、业务学习参与情况及药品占比等制定医院统一的考核标准，随时进行督查并与绩效挂钩。

2、医院制定了优质服务方案，确定住院外科为优质护理服务示范病房。

基础护理项目上墙，设置优质护理意见箱。

聘请5位优质护理社会监督员，购置多功能洗头车、标准护理车、移动式餐桌、轮椅，病房安装洗漱台、热水器、电视、电话；为了正确查对、识别病人，为每位住院病人配戴识别腕带；为保护病人隐私、每个病床安装围帘；切实落实基础护理服务项目：如为病人扫床、梳头、洗头、剪指甲、擦浴、管道护理、会阴护理等等；承担部分病人的生活护理，为孤寡老人、部分生活不能自理的病人买饭喂饭、端屎接尿。

为保证优质护理落到实处，每月召开一次优质护理社会监督员和病人或家属工休座谈会、并进行病员或家属满意度调查，收集病人意见；对出院病人进行出院当天和出院后一周电话随访。

科室实行责任制分组护理，对病人实行全程化、温馨化服务，采取多种形式为病人进行健康宣教；每月召开一次护士长会议和护士大会，并对当月开展优质护理服务考核情况进行通报，针对考核结果存在的问题提出整改措施，考核结果与当月绩效挂钩兑现。

3、手术室、产房、治疗室有空气消毒设施及登记，各种高压灭菌包、浸泡器械有消毒指示卡、标签、消毒或更换日期；医疗废物处置规范。

每月院感办对各临床科室进行一次质量考核。

七、公共卫生1、居民健康档案管理截止10月底全院共管理居民健康电子档案58231人，纸质件75700余份，其中高血压管理档案4663份；2型糖尿病管理档案370份；儿童保健管理档案5564份；孕产妇管理档案821份；重性精神疾病管理档案289份；老年人管理档案10972份。

截止目前，健康档案（纸质版）建档率达到85%，电子档案率录入达到70%。

2、健康教育我院共举办各类健康知识讲座12场,共627人参加，在街道市场及学校、人口聚集地进行健康教育宣传咨询活动9次，共1200余人参加，开展健康教育宣传6次，共发放宣传资料5000余份，健康教育专栏8期，还为36个村每个村卫生室设置健康教育专栏2期。

3、预防接种为适龄儿童应建立预防接种证417人次，免费接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、麻疹类疫苗（麻风、麻腮风）、甲肝疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗、白破二联等国家免疫规划疫苗，共接种20916人次，接种二类疫苗2218次，在接种过程中，未出现过异常反应。

4、儿童健康管理6岁以下儿童保健管理情况：2014年我乡0—6岁儿童5795人，保健管理5564人，保健管理率96%；。

5、孕产妇健康管理今年我辖区新增孕产妇908人，系统管理数818人，管理率90%。

6、老年健康管理为了扎实开展了老年保健工作，进一步做好老年人登记管理，我院组织体检小组下到每个村进行健康体检。

此次体检除一般体格检查外，还积极开展肝功，血脂，血常规，B超、尿常规、心电图、空腹血糖等辅助检查。

为了方便老年人空腹抽血，我院专门购买牛奶进行发放。

对查出的高血压、II型糖尿病纳入慢性病规范管理，对查出的结石、占位等异常情况转诊到上级医疗单位进行确诊、治疗，到目前为止共为10972位老人进行体检。

7、慢性病管理慢性病管理，主要是针对高血压、2型糖尿病等慢性病高危人群进行健康指导。

对35岁以上人群实行门诊首诊测血压。

对确诊高血压和糖尿病的患者进行登记管理，定期进行随访，随访的同时免费为慢性病患者提供随机血糖监测，并针对辖区慢性病人群开展连续科学的健康评估、干预措施等，并对他们进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。

我辖区共管理高血压患者5485例、2型糖尿病患者411例，并按照规范对高血压、糖尿病患者进行了随访，高血压随访4663人:高血压随访率为85%、糖尿病随访370人，随访率为90%、控制率为62%。

8、重性精神病管理重性精神疾病患者管理，我们的主要任务是加强日常摸排，并对辖区内确诊的289例重性精神疾病患者进行随访管理；并对他们进行了体检。

9、传染病及突发公共卫生事件处置一是依据《传染病防治法》《传染病信息报告管理规范》以及传染病报告与处理规范要求，建立健全了传染病报告管理制度。

二是定期对本单位人员进行传染病防治知识、技能的培训；采取多种形式对辖区居民进行传染病防治知识的宣传教育，提高了辖区居民传染病防治知识的知晓率。

这一年来无传染病、突发公共卫生事件发生。

10、卫生监督协管服务以保证人民群众食品安全、学校卫生安全、公共场所卫生、非法行医等工作为出发点，以辖区学校卫生安全督查为重点，加大学校开展传染病防治、健康教育、突发公共卫生事件应急预案处置，到各村巡查非法行医，排查公共场所单位和个人。

一是成立由分管院长为组长、卫生协管员为成员的工作领导小组，全面落实了责任制。

二是加大卫生监督协管工作力度，将卫生监督协管工作列入工作日程，举行打击非法行医安全专项整治活动两次，累计监督检查学校卫生、饮用水卫生8次，制作卫生监督意见书50余份。

八、爱国卫生工作积极开展“爱卫月”活动，定期组织职工开展环境卫生清扫行动，落实检查评比活动。

设置有健康教育专栏，积极开展健康教育活动和控烟工作。

在医院大厅安装大屏幕LED 电子显示屏对健康知识滚动播出。

医疗废弃物按照有关规定实现安全贮存和处理，医源性污水排放也符合国家标准。

九、财务管理1、认真执行各项奖惩制度,完成了本院劳资工作,包括职工工资及福利核箅发放,以及职工养老保险,医疗保险,失业保险,工伤保险,生育保险和住房公积金的办理。

认真执行绩效工资分配方案。

2、财务科对本院的资产进行了清产核资,对固定资产进行了登记造册,基本做到了账册物相符。

药品及材料进行了盘点清理，基本做到了账册物相符。

配合县财政局, 国资局, 卫计委等部门对我院2013年12月31日前的资产进行了清产核资。

3、进一步完善了药品卫生材料日用品等库存物资购买,领用的规章制度,建立了明细账,加强核算,有效地控制材料的消耗。

4、按时完成了各类报表和监测报表工作,及时作出财务分析,为院部领导决策提供有力的数据。

5、严格执行医院价格管理制度,加强院部和各分院的收费管理工作, 重新制作了价格公式栏，严格执行患者退费管理制度，强化退费审批程序。

收费室现金日清月结,每日送缴银行,对业务往来单位一律采用转账方式进行业务结算,千元以下零星开支才能予以现金结箅,严格执行财务制度,杜绝帐外“小金库”,杜绝“白条抵库”现象,加强了对收费室,出纳室现金的监管,不定期进行实地盘点检查,坚决杜绝舞弊行为。

6、认真执行财务和内部审计管理制度,加强了内部价格和票据管理及审签制度。