苓桂术甘汤治“背寒冷如手大”
中国中医药报2011年2月22日
□范铁兵中国中医科学院西苑医院
痰饮病属中医学范畴，《金匮要略》中就早有记载，并提出“病痰饮者，当以温药和之”的治疗大法。
苓桂术甘汤系仲景《金匮要略》中治疗饮证所立的处方，只要把握病机，辨证恰当，疗效显著。
患者范某，男，52岁，农民。
背部恶寒月余，口干，但饮水少，喜热饮，晨起口微苦，痰多易咯，饮食尚可，小便可，大便溏，舌淡白、胖大，有齿痕，苔白，脉弦滑，以手触其肩胛下角偏上处，约手掌大的范围有冰凉感。
否认近期感冒病史，无发热。
听诊显示双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
因患者口干少饮，喜热饮，痰多易咯，便溏，舌胖大有齿痕，脉弦滑，脉症合参，辨证属脾阳不足，水气上犯之痰饮。
治以健脾益气，温阳利水，方用苓桂术甘汤加味。
处方：茯苓20克，白术15克，桂枝15克，甘草10克，葛根10克，生姜5片。
10剂，水煎服，日1剂。
嘱其注意御寒保暖，忌辛辣刺激性食物。
服药后，患者背部恶寒明显减轻，其他不适症状亦有好转。
药已见效，故采取守方之法，连续服用1月后，患者电话告知“背部已经不感到凉了，但是感觉嗓子还有痰，其他没有不舒服的”。
笔者嘱其在上方基础上加用桔梗10克，半夏10克，继续服1月后，症状完全消失。
按：本例患者属《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中“夫心下有留饮，其人背寒冷如手大”，是脾阳不足，水饮泛溢，停留心下所致。
清代李珥臣于《金匮要略广注》中亦有论及“背为阳，阳中之阳，心也。
故心下留饮，则阴寒气彻于背，而阳气衰息，背寒冷如手大也”，此“心下”指胃与胸膈之处。
背部腧穴是人体脏腑经络气血输注之处，心之俞穴在背部，饮留心下，寒饮注其俞，阳气不能展布，影响督脉温煦功能，故背部寒冷如手大。
病机为饮阻心下阳气，背俞穴失于温煦。
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第16条“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”。
以温运脾阳，补气行水为主，从而达祛痰饮、通经络而诸症得消的目的。
处方以苓桂术甘汤加味，体现了《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第15条“病痰饮者，当以温药和之”的治法，其中茯苓淡渗利水，化饮降浊，为治饮病之要药；桂枝辛温通阳，振奋阳气以消饮邪，两药合用可温阳化饮；白术健脾燥湿；甘草和中益气；葛根升阳，舒筋脉；生姜温阳化痰。
复诊则参入桔梗、半夏加强化痰的力量，且桔梗载药上行，直达病所。
诸药为伍，共奏温阳健脾，行气利水之功。
温阳活血祛“留饮”
中国中医药报2010年10月22日
□潘树和河北省承德市中医院
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“夫心下有留饮，其人背寒冷，如手大。
”饮为阴邪，阳气不能蒸化而内停，凡饮邪停留之处，阳气被阻遏而不能展布，所以饮留心下，则背部当胃之处，感觉寒冷。
尤在泾：“留饮即痰饮之留不去者也，背寒冷如掌大，留饮之处，阳气所不入也”。
程云来：“诸气受于胸中，而转行于背，心下留饮，则阳气抑遏而不行，故背寒冷如手大者，言其不尽寒也。
”留饮的形成，总的来说，是阳气衰微，水饮潴留所致，盖饮留之处，阳气所不能到达，结积留饮成澼囊。
笔者临证应用温阳祛寒活血法自拟经验方治疗留饮，疗效显著。
该方由炙附子（先下）、干姜、丁香、细辛、葛根、皂角刺、羌活、地鳖虫、鸡血藤、鹿角胶（烊化）、炙甘草等组成。
水煎服，日2次。
方中附子，其性温而烈，主入心肾二经。
补坎离之火，其性走而不守，温以助气化，助阳化饮。
”郑钦安认为“群阴阻塞（附子）不能直入根蒂，故佐以干姜辛温而散，以为前驱，荡尽阴邪，迎阳归舍。
”《本经疏证》云：“附子以走下，干姜以守中，有姜无附，难收斩将夺旗之功；有附无姜，难收坚壁不动之效。
”戴厚礼曰：“附子无干姜不热。
”故两药为君。
丁香辛温，温肾助阳；葛根解肌舒筋；羌活以疏导血气为用，通行脉络，能直上顶巅，横行支臂，以尽其搜风通痹之职。
以上三味为臣药。
鸡血藤活血通络，补血疏筋。
地鳖虫逐瘀破积，通络理伤；鹿角胶益阳补肾，强精活血，通督脉，共为佐药。
甘草主五脏六腑寒热邪气，强筋骨长肌肉，强力解毒，调和诸药，为使药。
验案举例
赵某某，女，80岁，多年来背部寒凉，而且经常有冒风下雨的感觉，由于寒冷，三伏天还要穿羊毛衫及毛裤，曾多方治疗无效，病人还伴有气短，腰背疼痛，脉沉弱，舌淡紫，苔薄白，呈现脾肾阳气虚馁，气虚血瘀之象，为留饮停滞背部之证，治以温阳益气，祛寒活血之法，投以水煎服炙附子9克（先下），干姜12克，黄芪20克，丁香9克.，葛根15克，羌活9克，白术15克，鸡血藤15克，细辛9克，鹿角胶15克（烊化），炒杜仲15克，炙甘草9克。
3剂，，日1剂，分2次口服。
药后自觉背部冰冷减轻，服9剂后背部温热、寒冷感觉没有了，颈部疼痛乏力基本消失
炙附子9克（先下），干姜12克，黄芪20克，丁香9克.，葛根15克，羌活9克，白术15克，鸡血藤15克，细辛9克，鹿角胶15克（烊化），炒杜仲15克，炙甘草9克。
3剂，，日1剂，分2次口服。