□符合□不符合
□符合□不符合
□符合□不符合
□符合□不符合
□符合□不符合
□符合□不符合
一般项目
项次
项目
允许偏差（mm）
施工单位自检结果
监理单位验收结论
□符合□不符合
□符合□不符合
□符合□不符合
□符合□不符合
□符合□不符合
检查结果
主控项目
检查项，其中项符合标准规定
一般项目
检查项目共项，其中项符合标准规定
施工单位名称
项目经理
项目技术负责人
分包单位名称
分包项目经理
施工班组长
主控项目
编号
验收规范规定
施工单位自检结果
监理单位验收结论
1
保温材料材质、型号
□符合□不符合
□符合□不符合
2
管道已打压、防腐
□符合□不符合
□符合□不符合
3
保护层材料材质
□符合□不符合
□符合□不符合
4
保温层厚度
□符合□不符合
□符合□不符合
管道保温分项验收记录
管道保温分项工程质量验收记录
SBAZ-GD-008
单位工程名称
分部工程名称
施工单位
项目经理
监理单位
总监理工程师
分包单位
分包项目经理
标准名称及编号
检 查 项 目
质量验收规范规定
施工单位检验结果
监理（建设）
单位验收结果
主控项目
1
2
3
4
一
般
项
目
1
2
3
4
5
允许偏差项目
允许偏差
实测值
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(9)(Leabharlann 0)(11)(12)
施工单位检验
评定结果
专业技术负责人
（工长）
年 月 日
质量检查员
年 月 日
监理（建设）单位验收结论
监理工程师
（建设单位项目技术负责人）年 月 日
管道保温安装分项工程质量验收记录
SBAZ-GD-008
项目名称
单位工程名称
分部工程名称
部位、区段
允许偏差项目共项，其中项符合标准规定
施工单位自检结果：□符合□不符合
施工单位专业质量检查员签字：
施工单位专业技术质量负责人签字：
年月日
监理单位验收结论：
□同意验收
□不同意验收
监理工程师签字：
年月日