详细体格检查： 皮肤：皮肤未见苍白、黄染，未见皮疹及出血点，皮肤弹性正常 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。
头部：头颅五官端正，眼睑无浮肿。睑结膜无苍白、充血，球结膜无充血、水肿，巩膜无 黄染，瞳孔左侧大小3mm ，对光反射灵敏，右侧大小3mm ，对光反射灵敏。耳廓正 常无畸形，外耳道未见分泌物，鼻部外形正常，无鼻翼扇动，无异常分泌物，口唇红 润，口腔黏膜无出血点既溃疡，咽部唔充血，扁桃体不大。
? 大面积脑梗塞：支持点：老年女性，急性起病；临床表现 主要为被发现不省人事、右侧肢体乏力；查体提示右侧中 枢性面舌瘫；不支持点：头颅CT 提示脑出血征象；结论： 可除外。
诊疗计划：
? 予完全相关辅助检查，如血常规、生化、肝肾功 能、心电图、胸片、动态复查头颅 CT 等；
? 予营养神经，脱水降颅压、维持水电解质平衡等 治疗；
急性脑卒中的康复治疗方案
指导老师：程孙宝 李豪 学 生：曾燕凤
病例
一般情况：
65
籍贯：番禺区
婚姻：丧偶 民族：汉族 病史陈述者：患者女儿
可靠性：可靠
住址：番禺区沙湾镇古南坝东村登云里4 巷1 号 入院日期：2011 —08 —25 16:10
主诉：被发现不省人事、右侧肢体乏力1 天
个人史：原籍地出生、长大，未到过其他地方，无血吸虫疫水接触史，无嗜烟酒，唔传染 病及毒物接触史。
婚育史：已婚，配偶体健，育有子女，均体健。
月经史：初潮年龄15 岁，月经持续5 日，周期30 天，绝经年龄50 岁，绝经后无异常阴道 流血等。
家族史：否认有家族遗传病。
体格检查
一般检查：T ：37.3 ℃ P：82 次/分 R18 次/分 BP:150/80mmHg ，发育正常，营养中 等，被动体位，急性面容，表情痛苦，神志清，查体欠合作。
? 告知其脑出血的可能进展及预后，家属表示理解； ? 密切观察神志、瞳孔等生命体征改变，密查。
刘聪
转入记录
患者陈开，因“被发现不省人事、右侧肢体乏力1 天”与2011-08-25 16:10 入院。2011-08-25 我院急诊头颅CT 示：1. 左侧丘脑见团片状高密 度出血灶，量约16ml ，2. 左侧脑室内积血3. 双侧放射冠区腔隙性脑梗塞。 入院诊断为1. 左侧丘脑出血并破入脑室2. 双侧放射冠区腔隙性脑梗塞3. 高血 压病?入院后予脱水降颅压、营养神经等治疗，经治疗后病情好转，09-06 复查头颅CT 示：1. 左侧丘脑至左侧放射冠区脑出血较前吸收变淡，密度减 低2. 左侧脑室内积血已流失3. 双放射冠区腔隙性脑梗塞同前4. 轻度皮层下动 脉硬化性脑病同前5. 左侧上颌窦及筛窦炎症同前。09-06 日及09-07 日患者 均于上午10 时许出现高热、寒战，完善血培养等检查，血培养结果回报提 示大肠埃希氏菌感染，考虑合并坏血症，于09-08 加用亚胺培南西司他丁 1g 每8 小时静滴一次加强抗感染治疗。患者诉无发热，无诉头晕头痛、心悸 气促、胸闷胸痛、神志不清、恶心呕吐等明显不适，体查：神志清，查体合 作，对答切题，言语清，双侧瞳孔对光反射灵敏，双侧眼球活动正常，无复 视、眼震，伸舌右偏，右侧鼻唇沟变浅，右侧肌张力下降，右上肢肌力0 级， 右下肢肌张力2 级，右侧巴氏征阳性。颈软，胸廓对称，双肺呼吸音清，未 闻及干、湿啰音。心率84 次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部 平坦，腹软，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及，双肾区 无叩痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿。考虑连续6 天无发热，已停用泰能， 并请我科会诊，建议转我科继续进行康复治疗。转入诊断：1. 左侧丘脑出血 并破入脑室2. 多发腔隙性脑梗塞3. 高血压病3级，极高危组4. 败血病5. 肺感 染6. 脑动脉硬化7. 脂肪肝8. 高脂血症。治疗计划：营养神经改善循环，对症 支持治疗，康复评定及治疗。
颈部：颈软，气管居中，甲状腺不大。 胸部：胸廓对称，无畸形，无局部膨隆或凹陷，无压痛。 肺部：双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动正常，心前区无震颤，心界不大，心率82 次/分，律齐，
未闻及早搏，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。
腹部：腹部平坦，腹软，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及，双肾区无 叩痛，肠鸣音正常。
辅助检查：
? 2011 —08 —25 我院急诊头颅CT 示:1. 左侧丘脑见团片状 高密度出血灶，量约16ml ，2. 左侧脑室内积血3. 双侧放 射冠区腔隙性脑梗塞。
诊断依据及鉴别诊断: ? 诊断为1. 左侧丘脑出血并破入脑室2. 双侧放射冠区腔隙性
脑梗塞3. 高血压病? 诊断依据： ? 老年女性，急性起病； ? 临床表现主要为被发现不省人事、右侧肢体乏力； ? 查体提示右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体瘫； ? 头颅CT 提示左侧丘脑出血。 鉴别诊断：
记录日期：2011 —08 —25 16:45
现病史：患者今早10 时许被家人发现不省人事，跌倒在地，伴恶心、呕吐胃内容物1 次， 家人发现后约10 分钟后苏醒，对答切题，言语含糊，伴右侧肢体乏力，右侧握物 不能，不能独立站立及行走，家人视其病重，遂到我院急诊就诊，行头颅CT 检查 提示左侧丘脑出血并破入脑室，急诊予促醒、脱水降颅压等治疗，现为进一步诊 治，拟“脑出血”收住院。患者自起病以来，未进食，无诉胸闷、胸痛，无心悸、 气促等，精神、胃纳、睡眠一般，无大小便失禁等。，预防接种史不详，否认有 药物、食物过敏史，无外伤、手术史， 输血史。
杨宇洪
临床诊断
1. 左侧丘脑出血并破入脑室 2. 多发腔隙性脑梗塞 3. 高血压病3 级，极高危组 4. 败血病 5. 肺感染 6. 脑动脉硬化 7. 脂肪肝 8. 高脂血症。
肛门、外生殖器： 肛门及外生殖器未查。 脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢无畸形，双下肢无水肿。 专科情况:神清，查体欠合作，对答切题，语言含糊，巩膜无黄染，瞳孔左侧大小3mm ，
对光反射灵敏，右侧大小3mm ，对光反射灵敏，双侧眼球活动正常，无复视、眼震， 伸舌右偏，右侧鼻唇沟变浅，右侧肌张力下降，右上肢肌力0 级，右下肢肌力2 级，右 侧巴氏征阳性。