临床护理服务全过程解读及责任护士得工作重点1 4,1做好入院患者护理▲妥善安排病房与床单位▲帮助其尽快熟悉环境▲及时通知管床医师初步诊治一、依据：《临床护理技术规范》第二版P96 ,第三章第一节“入院”,做好入院患者护理, 包括人院前、中、后护理重点二、入院前：获取患者信息,根据病情,合理安排▲获取患者信息◊患者基本情况：年龄性别、疾病诊断、主诉、体征、特殊需求▲甄别不同病情、病种与专科得需求▲妥善安排病房与床单位◊原则安仝、便捷、舒适◊病重一监护室、抢救室与靠近护十站病房；设施、药品◊特殊需求一老年、消瘦、肢体活动功能障碍一气垫床◊脊柱手术与损伤―硬板床◊特殊病人―传染病隔离病房◊根据病情与生活自理需要准备设施及物品。
进餐、行走、睡眠等三、入院时：核对患者身份,做好病情与相关资料交接▲核对患者身份。
建立手腕带,核对手腕带信息、, 姓名、床号、住院号▲病情交接：◊依据《临床护理基本原则》交接（报告）病情◊通过11项初步评估项目, 明确初步诊断、症状体征、实验室检查数据得异常结果, 治疗处理过程、疾病高风险、护理高风险等▲相关资料交接。
患者病历资料及贵重物品, 送至病床四、入院后及时准确处理▲测量生命体征, 危重病人优先紧急处理▲通知管床医师诊治, 准确执行诊疗◊做好病情观察评估与告知。
◊做好首次护理评估。
围绕《临床护理基本原则》12项内容。
◊护理高危风险得评估及预防（压疮、跌倒、DVT等）◊完成入院告知：基本情况及入院指导帮助其尽快熟悉环境▲根据评估初步制定护理计划及护嘱▲准确记录及交接班1 4,2 协助医生检查▲安排患者各种实验检查、采集标本、联系预约特殊检查, 跟进检查、检验或影像学结果, 及时报告医生▲熟练掌握危急值报告项目及处理▲观察患者身体活动能力与自理能力,按照首次护理单得护理项目, 做好观察、测量、评估与记录、一、依据《临床护理技术规范》第二版P 1 0 8,第四章“医学检查与标本采集" 做好14.2协助医生检查二、协助医生落实医学检查:▲依据《住院患者医学捡查一般原则》PI08,第一节落实▲医学检查项目包含功能检查、影像学检查及医学检验学检查▲确保患者准确、及时、安全完成各项医学检查◊检查前：评估病情；做好正确得检查前准备；做好预约；告知目得与需要得合作◊检查时，为患者提供保暖、私密性好、安全得环境：协助正确得体位；告知风险及防护◊检查后；及时追踪检查结果；异常与危急值报告；处理及记录三、协助医生落实标本采集：▲依据《标本采集原则》及第四章P108-141进行采集▲包含血液、粪便、尿、呼吸道培养（痰、鼻咽）标本得采集▲确保患者准确、及时、安全完成各项标本采集◊采集前准备：患者—禁食、空腹准备◊准备正确合适得标本容器、◊采集时, 做好双人核对.核对医嘱、标本容器及标识识别患者身份：核对手腕带信息, 姓名床号住院号◊协助患者取安全、合适、舒适卧位◊正确选择标本采集得最佳时机、大部分晨起；维生物检查最好在抗生素使用前◊正确留取标本▲安全、及时运送标本三大原则：◊唯一识别原则－可扫描自动识别得条形码“腕带" ◊生物安全原则—可以反复消毒得专用容器运送标本◊及时送检原则-采集后标上时间及时送检, 确保标本采集后能立即送检,最好1 h 内送检,最长不超过2 h▲检查后及时跟进各项检查结果。
▲接到异常结果回报时, 按照临床危急值报告制度及处理流程处埋, 与医生反馈与沟通四、与医生反馈与沟通。
发现患者检查与检验存在得高危风险, 有怀疑得、不确定得项目随时与医生沟通反馈1 4。
3 严密观察病情动态监护患者原文导读：▲责任护士应根据专科专病特点与个体化需求, 明确每个病例得病情观察重点：要求：连续、全面、及时、动态实施观察。
▲主动询问患者感觉（受）, 细致观察患者脸色、情绪、饮食、排泄等基本生理。
▲阅读患者体温单、医师记录、护理记录, 及时收集患者检验、影像学等客观资料。
▲发现病情变化要及时判断好转或加重。
一、依据：《临床护理技术规范》第二版第二章护理评估P 3-94严密观察病情。
病情观察围绕11项评估, 掌握观察病情时机及方法, 病情观察与监护要及时、量化与动态, 责任护士管理一组病人时, 要熟悉病情与观察重点, 通过跟医生查房, 了解诊疗计划变化, 及时调整观察重点。
二、病情观察围绕11项评估重点。
生命体征及其循环、呼吸、神经、感觉功能、电解质／酸碱／体液平衡、进食、排泄、营养状态、皮肤黏膜、患者精神、认知、心理状态与生活自理能力等（顺序）。
三、掌握观察病情得时机及方法▲时机: 利用一切与病人接触时间: 交接班、巡视病人跟医生查房、执行治疗、输液、接补液、发药、健康教育、通知检查、喂食、生活护理等▲病情观察得方法: 责任护士通过询问、听、瞧、闻、触摸、测量等手段, 结合评估工具获知病人异常情况及护理问题; 包括:◊症状与监护设备得观察；◊ T P RB PspO 2等测量；◊倾听患者得主诉；听诊、体格检查；◊量表评估；◊查阅病历资料（体温单、医疗、护理记录、病程记录）, 查阅检验结果与医技检查结果；◊交接班◊（医护）查房四、对患者得病情观察与监护要做到及时、量化与动态▲及时-在越短得时间内观察出存在问题,患者得安全越有保障, 满意度越高、多个病人时判断轻重缓急, 优先处理▲量化一如体温36.3 C、呼吸16次/分,不要描述为发热、呼吸平顺等,难以量化一用评估表, 如疼痛评分3分等。
▲动态—注重发展趋势, 如出血量、尿量、活动能力、瞳孔变化等五、责任人护士管理一组病人时, 要熟悉每个病人病情与观察重点▲本组病人有哪些病种, 特殊病人, 病重, 新入院、高龄病人▲手术病人, 高危风险病人, 如跌倒、特殊治疗病人▲保留特殊管道得病人六、通过跟医生查房, 及时了解病情及诊疗计划动态变化, 及时发现与调整观察重点八\、▲医护共管一组病人, 尽量避免护士所管理病人有几个医生在管▲查房前评估所有病人, 确定重点病人: 危重、新收、特殊得病人▲通过关注病人以下情况变化, 调整观察重点◊最新得诊疗计划, 更新、完善护理计划◊异常检查／检验结果病情发展◊与医生沟通护理问题, 潜在风险◊适时向医生沟通患者日常状况, 作医患间得沟通桥梁14、4准确执行诊疗计划与医嘱确保疗效与安全▲掌握、理解医嘱目得, 及时准备落实各项治疗措施▲向医师反映治疗效果与需要, 提出护理级别得建议▲做好药物治疗, 明确观察重点, 观察与预防副作用, 正确安排药物配制与使用时间。
▲做好围手术期护理, 促进患者术后早期康复▲正确运用支持患者内环境稳定得护理措施, 解决患者生理与治疗需要。
一、依据: 《临床护理技术规范》第二版P143 第五章支持生理功能得护理、第六章支持内环境稳定得护理、第七章给药法、第八章引流管护理、第九章冷热疗法、第十章急救护理技术, 准确执行诊疗计划与医嘱, 包括执行药物治疗/ 特殊治疗技术前、时、后护理要点二、执行药物治疗/ 特殊治疗技术前▲审核医嘱: 根据病情与药物得作用◊了解患者得疾病诊断及病原体、感染情况◊掌握各类药物得作用机理◊查阅抗菌素使用原则（抗菌素得级别、使用指征）、依据药典、药物说明书（用法、剂量、配伍禁忌、副作用、不良反应）等▲评估患者: 了解应用特殊治疗技术得目得◊评估患者得病情能否耐受治疗, 做好物品准备◊掌握特殊治疗得适应症、禁忌症、并发症三、执行药物治疗／特殊治疗技术时▲正确执行医嘱▲落实床边双人核对患者身份▲执行药物治疗时:◊配药前询问过敏史◊正确配药（配药前、中、后“三查九对”－床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间、病案号、药物质量; 双人核对药物名称、剂量等◊落实床边双人核对药物、二种方式患者身份识别（姓名+住院号;输血治疗时, 核对患者血型、交叉配血结果）◊静脉给药时, 根据药物性质选择合适得给药途径, 按时给药▲执行治疗技术时◊评估患者病情: 采取舒适得卧位◊准确实施治疗项目◊落实手卫生四、执行药物治疗/ 特殊治疗技术后▲执行药物治疗后◊观察药物得作用及患者得反应◊观察有无输血反应/ 过敏反应◊治疗效果（症状有无缓解、生命体征、实验室指标、影像学结果）◊患者有无不良反应（发生不良反应按规定上报）◊观察有无细菌耐药性发生▲执行特殊治疗技术后◊保持治疗（如管道引流）等项目得准确落实◊动态观察治疗（如管道引流）等项目得效果◊预防不良事件（如管道移位、非计划性拔管等）1 4 .5提出护理诊断增强治疗成效▲责任护士要把护理定位在观察、评估、判断与处理患者, 对存在得或潜在得健康问题（伤病）得反应▲根据患者得症状、体征、病史、认知、实验室或影像学数据、诊断、医嘱、心理与社会反应及病程进展与病情变化趋势,提出护理诊断, 判断治疗效果▲关注治疗风险与副作用, 尽量满足与缓解伤病或治疗过程给患者在功能、情感、社会等整体方面带来得改变与个体化需要一、依据：《临床护理技术规范》第二版第二章护理评估P3-94 ,在评估基础上提出护理诊断二、对护理诊断得理解包括三部分,称为PES^式,或问题加原因（PE）或症状加原因（S E）▲健康问题（P r oblem）指患者健康现有或潜在状况描述,明确患者有何问题？▲原因（E ti o lo g y）,为什么有这样得健康问题▲症状或体征（Sym p toms or Sig ns）,问题表现在哪儿？提示护士重点观察得内容三、责任护士在管病人过程中, 要通过专业得观察与评估, 追问自己所管理病人存在哪些护理问题？由什么原因造成？我要观察什么？经过评估,分析与判断, 做出护理诊断四、通过专业观察与评估,提出护理问题,经分析与判断,做出护理诊断▲第一步明确患者健康问题：现任护士通过观察与评估病人得生体征、各系统脏器功能、内环境、进食/ 营养、排泄、皮肤黏膜、精神、认知、心理状态及生活自理能力共11项内容▲第二步分析造成健康问题得原因：从症状、体征、体格检查、实验室检查、评估结果、阳性数据等▲第三步做出判断，形成护理诊断：健康问题（P）、造成健康问题得原因（E）、支持原因得症状/实验室阳性数据（即证据）（S）五、由医、护、患三方共同处理／应对患者得健康问题, 提出措施▲措施就是解决护理问题得核心,分“五步"◊正确执行诊疗、在护理观察得基础上正确执行医嘱◊专业得护理照顾与帮助◊潜在并发症与护理问题得观察与防范◊康复得训练与病人家属得配合◊患者自我护理得逐渐介入六、在诊疗中带着护理诊断与问题关注治疗风险与副作用, 减轻治疗过程给患者带来得不良影响▲关注治疗风险与副作用，运用PDC评估病情变化得趋势，不断修正护理诊断▲实施专业与科学得护理措施,协同诊疗,增强治疗成效▲病情变化得趋势包括：治疗效果、副作用、误差、心理与社会影响14。