一、闊论k医疗保险：是通过国家立法，强制11由国家、单位、f人集资建立医疗保险基金，当个人因病接受必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗既用补偿的一种社会医疗保险。
2、社会保险：是根据国家进律规定，由劳动者所在单位、社区或枚附多方共冋筹资，在劳朋者及具亲属或遗属遇遇工折、疾病、生育、年老、死亡和失业等风险时，给于掏质帮助，以保障具基本生活需要的一种社会保算制度，是社会保障It糸的核心相晟星本的内容。
3、医疗保|»的基本肩性.基本特征.基本原则、社会作用：基本属性：公益性、福利性、经济型、强鋼性、保障性、共济互助性、储蓄性基本待征：医疗保险对象的普遍性；医疗保险涉及面的广泛ttftl杂性；医疗保险粘付的矯期性和经常性；医疗保验补偿形式的特殊性；医疗保脸履测算和控制的复杂性。
基本原则：社僉化原團；强斛原囲；全员参保原H；保障性原则;贾用分袒原剧;公平与效率原M； i 地菅理原呱社会作用：有HUT®障居民促康；有助干提高劳动生严率；有助于维护社会稳定；有助干促进社会文明与逍步；有Hb Tit现社会公平性；有助干增强费用意识和規X供需双方行为二、医疗尿险系貌4、現代医疗保险系效是如河构成的？政府、被保险人、医疗保险机构、医疗服务提供者5、医疗保险组纵机构在医疗保險系裁中的览位如何，发挥着怎样的职能？（1 ）处于壬导地位，Jilt观在：①医疗保险机构是医疗保险贯金的控制者②医疗保临机构是医疗保险活动的监曾和管理者（2）职能：①参与制定有关医疗保险的法规、败策和it 则②筹集医疗保购资金③保证医疗服务的提供④支付被保脸人的医疗费用⑤对医疗服务提佻者和被保险人进行监普和控匍⑥对医疗保险基金的管理6、医疗被保證方的桥念及其消费特点。
（1）枫念：在医疗保险系统中，被保险人就是參保人，也可以林为投保人，他们同时是医疗保险制度的受益人。
（2）消贾特点:①服务地点受到限制②服务X围、服务标冷有明确规定③第三方付费④需要医疗保险政策的引导7、医疗J8务提供方的性质与特点。
（1）11质：既具有公益tt, 2具有商品性（2）特自：①医疗保险机构与医院之间的段用结算方氏对医院有较大影响②医院受到卫生行败跚门和医疗保险管理部门的双亜监管，经营难度加大③医院需1KW把捋医疗服务的需求④定点医疗机构的服务对象较宽8、政府在医疗保脸中的取责和作用是什么？（1 ））B快医疗保险立法（2）对医疗保脸制度承担经济责任：①医疗保险改革之初需要财败投人启动资金②即便医疗保险闕度改革完成，政府旳对职工星本医疗保险负有经济责任③ 国家們然要对卫生事业的发展承担责任（3）加强对医疗保险的衣观管理：①设it、规X医疗保脸市场②医疗保险市场的发最③监控医疗保险市场的运转④参与和啄补医疗保险市场的不足（4）錶好医疗保险耳度改革的相关配套改革：①实施医药分离经营② 对医疗服务机构进行合理补偿③改革医院观行的经营模灵④推迪医疗机枸的人事闕度和分配耳度改革⑤推动区域卫生规则，合理配置卫生贯源，提高卫生贯源的利用率（5）規高医疗保险的公平性三、医疗保险管理与管aiuij9、医疗保l®X围及基本医疗的含义。
广义医疗保险X围包牯医疗保险的承保对象、医疗皺用的负担比例及承保曲卫生服务项目。
扶义医疗保险x围壬要指医疗保险所承保的医疗服务UH, B及这些坝目提供的数量、形式与限制等。
星本医疗定丈为：由杜区卫生服务中心提供的医疗卫生服务,卫生服务中心审核转诊到高级别医疗机构的医疗服务。
10.如何爾定医疗保险的X围？（1 ）明确医疗保险目的（2）了解当地居民的基本情况：①社会经济人口的特征②医疗保险需要狀况：疾病风险发生槌率、卫生服务利用侑况、疾病风险造成的经济损失（3）TB卫生服务供给狀况（4 ）了解貝他医疗保险謝度的提IMOiH （5）«定医疗保险X围11.基本医疗界定的原!I有i£：门）保障社食再生产，促迪国民经肝发展（2） w定社会株序，维护社会安定0!结（3 ）保证社会医疗保险基金的正常运营（4）医疗拮驰与憧康问题相给合12.医疗保险管理的内容：包牯医疗保险的行政管理、服务管11（615对定点医疗UI构的管Ifs对定点零售药店的管理、对基本医疗保险用药目录的管理、推进城市社区卫生服务的展开）、基金管理和财政管理13.I!康管理的概念及特戌是什么？（1）8康管卑是指采用一、二、三级预肪并举的措馳，对个人及人髀的促康危险因索进行全面管理的过程。
（2）促康管理是基于个人禮康档案基陶上的f体化促康事务管卑服务，t 建立在现代生物医学相信息化管理技术模貳上，U社会、心理、生物的角度来对毎f人进行全面的促康保障服务。
它帮助、指导人们戒功有效地把捋与维护自身的建康。
14.I!康管理的费用控胃手段有■些？对医疗服务提供者管卑,医疗管理机制，对初级保健医生管理，信息系统服务，除外服务15.11康管理在医疗保證中有何作用？（DH康管卑由三部分组成：收集曲康信息，iaiia康监測、促康見险因索评价、it康危脸因素干預管理与促康促进（2）健康信息收集、监测与危险因素廉价有助干对客户的促康狀况及貝发生疾病的見险11进行较为充分的了解与拿捋，有利于我们实观保前相保屮的风脸控Molt康危险因素干預管理与促康促迪，有助干八澹头上控制疾病发生率不斷熾长的风险, 这势必為大幅度减少医疗敬用的支出。
因此，迪是实现保中与出险后的风险技制的有效措施。
16.国外主要有耶几种医疗保险管理的模a? S国应作傅种选择？（1）模氏：①败爪堀控下的医疗保险部门和卫生部门分工合作模灵②社会保障部门主管模式③卫生05n主管模式（2）我国的选择：劳动保障訓负责对建立WiWI基本医疗保险制度工作的指导和检查，及时研究解决工作中出现的冋题；财政、卫生、药品监背管理等有关部门枳机参与，密切配合，共间勞力，从确保域領工基本医疗保险闕度改革工作的顺利迪Ho五、医疗保险基金筹集17.保险基金、医疗保险基金的祗念和特性。
（1）保险基金：是以法定或合间的方式，按损失分U8原團，由作为被保险人曲经济单位、机关0］体或个人缴纳的保险费汇集而成的，保脸人组级相管理的，用干补偿被保险人受到经济损失的货币形态的后备星金。
（2）医疗保险基金：医疗保脸基金可以分为商业医疗保脸基金和杜会医疗保脸星金。
①商业医疗保脸基金是保险人用来补偿被保险人疾病风险的医疗保脸基金。
②杜会医疗保脸基金是指国家为保障参保人在患病期冋的基本医疗，由社会保险经亦机构或税务部门按照国家的有关规定，在特定的筑筹地区内，按一定的比悌向劳动者所在单位员劳动者本人征缴的保险st以及政府财败抜款的形灵集中起来的，有专门机构管理的专款专用的财务资肌(3)医疗保险星金特11：保险基金的筹集具有强制性和广泛性、共济互助性，医疗保脸基金的给付具有社会化的特点、公益福利性、医疗尿险基金运行的自我平働18.医疗保险基金的筹集原剧和标准是什久？原!M：法嗣化、多方负担.基本保障、统一皺率、《!对稳定、现收现付制标«： 1.用人单位的筹SS«： 2•参保个人的筹资标准：目前国内筑一把它定为职工本人工资总额的2%19.试述医疗保除的各种筹资模式及其优缺点模氏：现收观付制、完全枳累、部分枳累20、医疗保除基金算集垃程中存在鼻些冋题？如何完善我国医疗保险基金筹集模式？(1)问題：①企业深化改革给基本医疗保险筹资带来了严②选择11参保③参保卑位不如实申报工贾总额，城少医疗保险费的最纳金額④人口老龄化对医疗保险筹贾的冲击⑤保费不能及时到位，有的甚至收不回来，造成无咏、呆帐⑥经济发最的波动性也是医疗保险筹资面临的一大问题(2)如何芫善：)》大医疗保险改革的宜传、加强医疗保险筹资的法制建设、严格把好参保单位的参保审核关、强化医疗保脸基金征集的催款工作、in强内協管理兀、医疗尿险基金管理21.基本医疗保险基金管畏的原IS和模茨是什么？原1： 1.医疗保险基金要与貝它社会保险基金统一管卑、分咪核貝。
2・医疗保险基金菅理要与行1T管理分开。
3 •基本医疗保险基金应按时、足額筹集。
4 •严格界定社会筑筹和个人H户基金的支付X围和责任。
5 •基本医疗保险基金要纳人财败专户，实行收支两条线管理。
6 •建立建全基本医疗保险基金监督机制。
模衣"1 )政府頁接管卑败府主管医疗保险的能部门頁接管理医疗保险基金。
(2)政府与社僉公共组织共间管理政府委托专门的机枸对医疗保脸基金逍行管理。
22、基本医疗保除基金核算的一般要求有那些？会廿科目分为陽几类？(1)一股要求：基本医疗保脸的僉廿核算采用收付实现制、会计记抵采用借贷记帐法(2)会廿科目分为：资产类、负债类、基金类.收人类、支岀类23、医疗保险基金分配使用曲據则和方法是什么？(1)原则：职工f人熾纳的基本医疗保呗全前廿人个人帐户；用人单位協纳的星本医疗保险既分力两跚分，一跚分用干建立躱筹基金，一部分则人个人张户。
(2)便用方法：按发生医疗费用的数额则分支付X围(个人址户用于支付小额医疗费用，统筹基金用干支付大額医疗费用)；按病种期分支付X围；按门诊和住院划分支付X围(个人咪户用于支付门诊贵用，统筹基金用于支付住院费用)24、気样才能保持医疗保险基金的平蜀？(1)星金结余为负数时的平Si：动用历年滾存结余中的存款；当动用历年存款不足以祢补W,可以转辻威提前变现用基金购买的国债;转让或兑现国家债券IB不能糜补时,由K政册门根据各堆的实际惰况，采取银行贴息贷款、上级财政补助、同级财政补貼等方法给予支持; 在财啖给于支持的间时，经办柄构应根齬需要按规定的样序报批后，适当嗚整基金缴段比例(2)1金结余为正数时的平》J：结余基金除田足根据财收和劳动保障册门商定的、最高不超过国家預留的支付费用外，全册用来购买国家发行特种定向债券或具他种类国家债券，不能捌作也用相甫貝他投贾；基金连续结余过多，应首先考虑扩大贸盖面，发挥共济劝能。
25.应从■些方面对医疗保龜基金2SK督。
(1)内部监瞥：社会保险经办机构根据《决定》和《财务嗣度》建立I!全内部管理制度，定期或不定期对星本医疗保险基金的筹集、使用等ffiiSfflfj监曾检查。
(2)外跚监督：行政监瞥(包括劳动保障册D和财务册门对®II本医疗保脸基金預算、决算等进行审核，对基金的收支情乱进行监瞥等)、审廿监背(是由专门从事审廿业务的部门对医疗保险基金的财务收支、运用效益相违反瞄经法纪的行为所进h的经济监瞥)、社会监K(1接利害关系者或Hfift组织借助羁论的作用及貝黔响，对医疗保险基金进行监背)七、医疗尿险贵用及技制26、医疗保險费用的概念、特虑是什么？影喑因素有■些？(1 )医疗保险很用是指投保人辞按规定在患病时获得的医疗补偿皺用的思和。